Afgørelse om afslag på retshjælpsdækning efter infektion i forbindelse med kikkertoperation

Denne sag omhandler en klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afvisning af at yde retshjælpsdækning til en forsikringstager, der ønsker at indbringe en sag mod Ankenævnet for Patienterstatningen for retten og desuden søger retshjælp til en eventuel ankesag for Landsretten.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik en infektion i venstre knæ efter en kikkertoperation den 10. marts 2016. Patientforsikringen afviste den 30. januar 2017 at yde erstatning, idet behandlingen blev anset for at være i overensstemmelse med erfaren specialiststandard, og infektionen blev betragtet som en hændelig og utilsigtet behandlingskomplikation. Ankenævnet for Patienterstatningen stadfæstede denne afgørelse den 31. maj 2017 og vurderede, at hovedparten af klagerens gener skyldtes degeneration/slidgigt og ikke infektionen, samt at skaden ikke var mere omfattende, end hvad klageren med rimelighed måtte tåle.

Klageren søgte herefter retshjælp hos Alka Forsikring for at indbringe sagen for retten. Alka afviste oprindeligt dækning, da selskabet ikke fandt, at klageren havde rimelig udsigt til at få medhold. Selskabet accepterede dog at dække omkostningerne til en forelæggelse for Retslægerådet. Retslægerådet udtalte den 14. august 2019, at behandlingen var udført efter almindelige anerkendte lægefaglige retningslinjer, at der var god indikation for indgrebet, og at infektion efter et mindre indgreb ses med en hyppighed under 2%. Retslægerådet skønnede endvidere, at klagerens venstresidige knætilstand måtte tilskrives slidgigt, og at den postoperative infektion ikke havde forværret tilstanden eller grundsygdommens progression.

På baggrund af Retslægerådets udtalelse fastholdt Alka Forsikring sin afvisning af yderligere retshjælpsdækning. Klageren indbragte herefter sagen for Byretten, som den 5. februar 2020 frifandt Ankenævnet for Patienterstatningen. Byretten lagde til grund, at operationen blev udført efter anerkendte retningslinjer, at infektionen var sjælden, men ikke mere omfattende end rimeligt tåleligt, og at klagerens gener skyldtes slidgigt og ikke infektionen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker retshjælpsdækning til den nu afsluttede byretssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen samt forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en eventuel anke til Landsretten. Klageren anfører, at Alka Forsikrings vurdering af manglende rimelig grund er forkert, og kritiserer selskabets sagsbehandling, herunder medarbejdernes håndtering og manglende hensyntagen til klagerens egne oplysninger og lægefaglige dokumentation, som klageren mener strider mod Retslægerådets og Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelser. Klageren har anket byrettens dom.

Alka Forsikrings argumenter: Alka fastholder, at der ikke er rimelig grund til at yde yderligere retshjælpsdækning, da alle relevante instanser (Patientforsikringen, Ankenævnet for Patienterstatningen, Retslægerådet og Byretten) har fundet, at klageren ikke er berettiget til erstatning. Selskabet henviser til, at der ikke er fremlagt nye oplysninger, der indikerer, at en retssag ville få et gunstigere resultat for klageren. Alka påpeger, at forsikringsbetingelserne for retshjælpsdækning, specifikt afsnit 3.2 om "Rimelig grund" og afsnit 7 om "Hvilke omkostninger er ikke dækket?", giver selskabet ret og pligt til at vurdere, om der er rimelig udsigt til at få medhold i en sag, og at omkostninger uden rimelig grund ikke er dækket.

Relevante forsikringsbetingelser

De relevante forsikringsbetingelser for retshjælpsdækning, som er enslydende i alle forsikringsselskaber og udarbejdet af Forsikring og Pension, indeholder følgende bestemmelser:

• Afsnit 3.1 'Tvist': Definerer en tvist som en konkret, aktuel konflikt, der ikke har kunnet løses af parterne selv, og som kan behandles af en domstol eller ved voldgift.
• Afsnit 3.2 'Rimelig grund': Det er en betingelse for dækning, at der er rimelig grund til at indbringe tvisten for domstolene eller voldgift. Hvis selskabet vurderer, at der ikke er rimelig grund, skal det begrunde dette.
• Afsnit 7 'Hvilke omkostninger er ikke dækket?': Omkostninger, som ikke er afholdt med rimelig grund, f.eks. hvis sikrede ikke skønnes at have rimelig grund til at føre sagen, eller hvis omkostningerne ikke står i rimeligt forhold til sagens genstand, er ikke dækket.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afvisning af at yde yderligere retshjælpsdækning til klageren. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på de samstemmende vurderinger fra Patienterstatningen, Ankenævnet for Patienterstatningen, Retslægerådet og Byretten. Disse instanser har alle konkluderet, at:

• Infektionen, der opstod efter kikkertoperationen den 10. marts 2016, var en hændelig og utilsigtet behandlingskomplikation. Operationen blev udført i overensstemmelse med almindelige anerkendte lægefaglige retningslinjer af en erfaren specialist, og der var god indikation for indgrebet.
• Skaden i form af infektion i venstre knæ var ikke mere omfattende, end hvad klageren med rimelighed måtte tåle. Infektionen ses med en hyppighed på under 2% efter et mindre indgreb som det udførte, og den er dermed sjælden.
• Hovedparten af klagerens nuværende gener i venstre knæ skyldes degeneration/slidgigt og et løst bruskstykke (mus), som måtte fjernes, og ikke infektionen. Retslægerådet skønnede, at indgrebene ikke kunne forklare de aktuelle symptomer, og at den postoperative infektion ikke havde forværret tilstanden og grundsygdommens progression.
• Infektionen har ikke påført klageren et varigt mén, men har alene betydet en forlængelse af sygeforløbet, herunder tre oprensende operationer.

Byrettens dom af 5. februar 2020, der frifandt Ankenævnet for Patienterstatningen, bekræfter yderligere, at klageren ikke fik medhold i sin sag. Der er ikke fremlagt nye oplysninger, der giver anledning til at antage, at klageren vil kunne opnå et andet og mere gunstigt resultat ved at videreføre sagen ved Landsretten.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelserne for retshjælpsforsikringen, som er udarbejdet af Forsikring og Pension og er enslydende i alle forsikringsselskaber, fastslår, at det er en betingelse for dækning, at der er rimelig grund til at indbringe tvisten for domstolene. Selskabet er forpligtet til at vurdere og begrunde, om der er rimelig udsigt til at få medhold i en påtænkt sag. På baggrund af de foreliggende oplysninger og de tidligere afgørelser har Alka Forsikring handlet i overensstemmelse hermed ved at afvise yderligere dækning.

Klagerens øvrige anbringender, herunder kritik af selskabets sagsbehandling og medarbejderes kompetence, ændrer ikke ved nævnets vurdering af, at der ikke foreligger rimelig grund til at føre sagen videre.