Sag om méngrad efter knæskade: Klage over Codan Forsikrings vurdering

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad efter et ulykkestilfælde den 28. maj 2020.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 28. maj 2020 over en parasolfod og brækkede sit højre knæ, samtidig med at hun landede på ryggen. Hun anmeldte skaden den 31. august 2020, og selskabet anerkendte skaden som omfattet af ulykkesforsikringen den 4. september 2020.

Klagerens påstande

Klageren er utilfreds med selskabets vurdering af méngraden til 5 % for knæskaden. Hun mener, at méngraden er "fuldstændig uacceptabel" og bør fastsættes til "et tocifret tal på den gode side af 50 %". Klageren anfører, at ulykken har ødelagt hendes livskvalitet, og at hun udover knæskaden også har fået alvorlige gener i nakke- og halsregionen som følge af at have gået med krykker.

Selskabets standpunkt

Codan Forsikring A/S fastholder sin vurdering af méngraden til 5 %. Selskabet anfører, at forsikringen kun dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, og at méngraden er vurderet af to lægekonsulenter hos selskabet samt af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet mener, at klageren ikke er berettiget til yderligere godtgørelse, da hun allerede har modtaget godtgørelse for de direkte følger af ulykken.

Sagsforløb og lægelige vurderinger

Efter anmeldelsen indhentede selskabet journaler og forelagde sagen for sin rådgivende lægekonsulent, som vurderede, at der kunne udbetales 5 % i a conto-erstatning. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 21. maj 2021 vurderede det varige mén for knæskaden til 5 %, baseret på méntabellens punkt D.2.7.4. Klageren udtrykte herefter utilfredshed og gjorde gældende, at hun også havde fået mén i nakken som følge af ulykken.

Sagen blev forelagt en anden lægekonsulent hos selskabet for en 'second opinion', som også fastholdt vurderingen på 5 % for knæet og bemærkede, at der ikke var klager over nakke- eller rygproblemer i de tidlige journaler. En MR-skanning af 8. juni 2021 viste degenerative forandringer i nakken på niveauerne C4/C5, C5/C6 og C6/C7, men ingen traumer.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger

Klageren indvilligede i, at sagen blev forelagt AES. AES vurderede den 24. april 2023 det varige mén for knæskaden til 5 %, baseret på méntabellens punkt D.2.7.4. Da AES ikke havde forholdt sig til klagerens gener i nakke og hals, bad selskabet om en revurdering. Ved revurdering den 26. juni 2023 fastholdt AES sin vurdering på 5 % og fandt det ikke sandsynliggjort, at der var årsagssammenhæng mellem ulykken og generne i hals- og nakkeregionen.

Forsikringsbetingelser og bevisbyrde

Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som angiver, at erstatning udbetales, hvis et ulykkestilfælde er "direkte årsag til, at du får et fysisk varigt men". Betingelserne undtager skader, der sker som følge af overbelastning af andre legemsdele end de, der er beskadigede ved ulykken. Selskabet anfører, at det følger af almindelige forsikringsretlige principper og retspraksis, at klageren har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav, og at der skal tilvejebringes et sikkert grundlag for at tilsidesætte en vurdering fra AES.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Codan Forsikring A/S's afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage om forhøjelse af méngraden efter ulykkestilfældet den 28. maj 2020.Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har to gange vurderet det varige mén til 5 % for knæskaden, hvilket svarer til méntabellens punkt D.2.7.4.AES har desuden vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og de gener, klageren har anført i nakke- og halsregionen.Speciallægeerklæringen af 21. maj 2021 angiver, at klagerens højre knæ er let påvirket med let nedsat funktion, men uden atrofi eller løshed.MR-skanningen af 8. juni 2021 viste degenerative forandringer på niveauerne C4/C5, C5/C6 og C6/C7 i nakken, hvilket understøtter, at nakke- og halsgenerne ikke skyldes ulykken.