Topdanmark Forsikring: Afvisning af dækning for hjerneblødning efter påstået fald

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en hjerneblødning.

Sagens baggrund

Forsikringstageren anmeldte oprindeligt en skade den 12. oktober 2021, hvor hændelsen blev beskrevet som "pludseligt opstået" med "frygtelig hovedpine og trykkende fornemmelse inde i hovedet", hvilket førte til en hjerneblødning. På baggrund af denne anmeldelse afviste Topdanmark dækning den 14. oktober 2021, idet de vurderede, at der var tale om en akut opstået hjerneblødning uden et ulykkestilfælde som årsag.

Klagerens påstand og argumenter

I januar 2024 kontaktede forsikringstageren Topdanmark og oplyste, at den oprindelige skadeanmeldelse var udfyldt forkert af en anden person. Hun forklarede, at hun forud for hjerneblødningen var faldet på en trappe og havde slået hovedet ind i en mur, hvilket forårsagede kvalme, kraftig hovedpine og nakkesmerter, og at hun derefter ringede 112. Hun forklarede endvidere, at hun først selv anmeldte skaden i januar 2024, da hun i den mellemliggende periode havde kæmpet for at komme tilbage til livet og var delvist lammet og sad i kørestol.

Selskabets redegørelse og fastholdelse af afvisning

Topdanmark indhentede journaloplysninger for at foretage en fornyet vurdering. Deres lægekonsulent udtalte efter gennemgang af journalerne, at der var tale om en subarachnoidalblødning fra et aneurysme (udposning på en blodåre), og at dette intet havde med en ulykke at gøre i forsikringsmæssig forstand. Journalerne bekræftede, at kunden blev indlagt den 8. oktober 2021 med pludseligt indsættende hovedpine, kvalme og nakkesmerter, og at der var mistanke om, at blødningen stammede fra en karudposning. Der var ingen oplysninger i journalerne, der beskrev et fald eller traume som årsag til hjerneblødningen.

Topdanmark fastholdt derfor deres afvisning af dækning med henvisning til, at der ikke var dokumentation for et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at skaden var forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, hvilket er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 14A, stk. 2 og punkt 15A.

Selskabet understregede, at bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde, og at de konstaterede gener har deres årsag heri, påhviler kunden.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Det bemærkes, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på, at de lægelige akter ikke dokumenterer, at klagerens hjerneblødning opstod ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Det fremgår ikke af journalen af 8. oktober 2021, at klageren var faldet forud for hjerneblødningen. Tværtimod fremgår det af journalen af 8. oktober 2021, at der er mistanke om, at hjerneblødningen stammer fra en karudposning (aneurysme).

Det er afgørende, at forsikringsbetingelserne i punkt 14A, stk. 2 fastslår, at forsikringen ikke dækker personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller en lidelse. Da hjerneblødningen ifølge de lægelige oplysninger skyldes en bristning af en udposning på en blodåre, betragtes dette som en sygdomsrelateret hændelse, der falder uden for dækningen af en ulykkesforsikring.