Tvist om fastsættelse af pensionsgivende løn ved erhvervsevnetab: Offentlige ydelser vs. hidtidigt hovederhverv

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende beregningen af løbende ydelser for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren var ansat som sælger fra 1987 til 2018, hvor hans årsindtægt i 2017 var 345.424 kr. I 2019 tjente han ca. 33.000 kr., inden han blev sygemeldt. Den 1. marts 2022 blev forsikringstageren sygemeldt med angst/stress og mistanke om PTSD, og pr. 31. august 2023 blev han tilkendt førtidspension.

Efter at have fratrådt sin tidligere arbejdsgiver i 2020, videreførte forsikringstageren sin pensionsordning hos Velliv på individuelle vilkår med private indbetalinger. Den nye ordning, der trådte i kraft 1. juli 2020, havde en maksimal årlig dækning på 106.245 kr., og præmien blev beregnet ud fra hans beskæftigelse inden for detailhandel.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren påstår, at Velliv skal anerkende hans ret til udbetaling af løbende ydelser for tab af erhvervsevne fra 1. juni 2022 og frem, beregnet på baggrund af en årsløn på 345.424 kr. fra hans hidtidige hovederhverv.

Forsikringstagerens argumenter:

• Den indtægtsgivende løn bør ikke fastsættes til 236.019,75 kr. (senere justeret til 284.949,75 kr.), da dette gennemsnit for årene 2018-2021 primært dækker perioder, hvor han var uden for arbejdsmarkedet.
• Vellivs forsikringsbetingelser, specifikt § 4, er uklare og vilkårlige med hensyn til, hvornår man anvender en løn fra hovederhvervet, og hvornår man anvender et gennemsnit af fire års indtjening.
• Velliv har tilsidesat sin loyale rådgivningspligt ved ikke at informere ham om, at der ikke blev registreret en pensionsgivende løn, eller at lønnen ikke ville blive fastsat på baggrund af hans hovederhverv.
• Da betingelserne er ensidigt udarbejdet af Velliv, bør uklarheder tolkes mod affatteren (koncipist-reglen).

Vellivs argumenter:

• Selskabet fastholder, at forsikringstageren ikke har lidt et indtægtstab, som selskabet kan dække, da hans indkomst fra offentlige ydelser (sygedagpenge, førtidspension) overstiger den beregnede pensionsgivende løn.
• Da forsikringstageren var ledig ved sygemeldingen den 1. marts 2022, er det ikke retvisende at anvende hans tidligere indtægt fra sælgerfaget. Selskabet har derfor anvendt et gennemsnit af de seneste fire års indtjening (2018-2021) i henhold til forsikringsbetingelsernes § 4, da dette giver et mere retvisende billede af hans hidtidige indtjeningsevne.
• Selskabet har informeret forsikringstageren om, at ordningen ikke var oprettet som led i et ansættelsesforhold, og at der ikke var registreret en pensionsgivende løn. Der blev ikke ydet personlig rådgivning i forbindelse med videreførelsen, da det var en fortsættelse af den tidligere dækning.

Relevante forhold og dokumentation

• Velliv tilkendte forsikringstageren præmiefritagelse fra karensperiodens udløb 1. juni 2022.
• Forsikringsbetingelsernes § 4 angiver, at indtægtstabet udgør forskellen mellem forsikredes hidtidige indtjening og indtjening efter nedsat erhvervsevne. Den definerer "hidtidige indtjening" som pensionsgivende løn, der enten er registreret af selskabet eller beregnet ud fra oplysninger om hovederhvervet. Selskabet kan vælge at anvende et gennemsnit af op til de fire seneste års indtjening, hvis dette giver et mere retvisende billede.
• Kommunale oplysninger viser, at forsikringstageren har været på dagpenge og sygedagpenge i perioder fra 2009-2013 og igen fra 2016-2022, og var jobsøgende før sygemeldingen. Sygedagpengeloven § 27, stk. 1 er nævnt i den kommunale indstilling til forlængelse af sygedagpenge.

Oversigt over indkomst og beregninger:

Ankenævnets flertal finder, at forsikringsbetingelserne er uklare i forhold til, hvordan klagerens "hidtidige indtjening" skal fastsættes ved opgørelse af "indtægtstabet". Flertallet bemærker, at begrebet "løn" i almindelighed dækker over betaling for udført arbejde, og at offentlige ydelser som dagpenge og sygedagpenge ikke med den fornødne klarhed fremgår af forsikringsbetingelserne som en erstatning for en passende "pensionsgivende løn", især når klageren har en langvarig ansættelseshistorik i en branche, hvor en pensionsgivende løn med rimelighed kan opgøres. Betingelserne tager ikke umiddelbart højde for fastsættelsen af pensionsgivende løn, når den forsikrede har modtaget offentlige ydelser i de seneste fire år.

Efter en samlet vurdering fastsætter flertallet klagerens "pensionsgivende løn" skønsmæssigt til 360.000 kr. om året pr. 1. juni 2022. Denne fastsættelse er baseret på, at erhvervsevnetabsdækningen i den oprindelige firmapensionsordning udgjorde 30 % af lønnen, hvilket ved videreførelsen af forsikringen i 2020 blev aftalt at udgøre samme dækningssum på daværende tidspunkt (106.244,78 kr. årligt). Klagerens erhvervsevnetabsdækning pr. 1. januar 2022 udgjorde 107.982 kr., hvilket svarer til 30 % af 359.940 kr., der oprundes til 360.000 kr. Flertallet har også lagt vægt på klagerens lønindkomst i 2016 og 2017, som udgjorde henholdsvis 335.932 kr. og 345.424 kr.

Flertallet bemærker endvidere, at selskabet ikke ses at have vejledt klageren tilstrækkeligt i forbindelse med aftalen i 2020 om videreførelse af pensionsordningen. Selskabet undlod at informere om, at det kunne få stor betydning for størrelsen af hans udbetalinger ved et erhvervsevnetab, hvis han ikke var kommet i arbejde.

Det er flertallets samlede vurdering, at klageren med den skønsmæssigt fastsatte "pensionsgivende løn" stilles, som han berettiget har kunnet forvente at være dækket med den indgåede forsikringsaftale.

Nævnets mindretal finder efter gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere, at selskabet ved fastsættelsen af klagerens "hidtidige indtjening" har taget udgangspunkt i indkomsten i årene 2018-2021 ifølge årsopgørelser fra Skat. Mindretallet lægger vægt på, at denne fremgangsmåde er beskrevet i forsikringsbetingelsernes § 4, og at der ikke er påvist andre reelle muligheder for at finde et retvisende billede af den hidtidige indtjening, når der ikke er en pensionsgivende løn, og der ikke foreligger lønsedler. Mindretallet bemærker, at den private ordning blev oprettet uden en pensionsgivende løn, hvilket er sædvanligt i videreførselssituationer, og at klager var raskmeldt på videreførselstidspunktet. Mindretallet finder ikke, at selskabets information i forbindelse med aftalen om videreførelsesforsikringen i 2020 har været behæftet med fejl og mangler, der kan pålægge selskabet erstatningsretligt at stille klageren bedre.

Afgørelse: Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens pensionsgivende løn pr. 1. juni 2022 til brug for opgørelse af ydelser skal fastsættes skønsmæssigt til 360.000 kr. om året. Selskabet skal på det grundlag genberegne klagerens udbetalinger fra 1. juni 2022 og frem. Efterudbetalinger til klageren forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.