Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdomsforsikring grundet utilstrækkelig udvidelse af hovedpulsåre og TCI-tilfælde

Denne sag omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende udbetaling af en engangssum under en ulykkesforsikring for visse kritiske sygdomme.

Sagens baggrund

Klageren oplevede den 29. september 2023 nedsat kraft, styringsbesvær og talevanskeligheder. Efter indlæggelse og undersøgelser blev klageren diagnosticeret med en forbigående blodprop (TCI-tilfælde) i venstre side af storhjernen. Yderligere undersøgelser viste, at klagerens hovedpulsåre (aorta ascendens) var udvidet til maksimalt 4,7 cm den 3. oktober 2023, og senere til 4,2 cm den 2. januar 2024. Klageren fik ordineret livslang medicinsk behandling, herunder blodfortyndende og kolesterolsænkende medicin. Der blev ikke påvist anden hjertesygdom.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren ansøgte om udbetaling af en engangssum fra sin forsikring med henvisning til sygdom i hovedpulsåren og hjertesygdom. Klageren anførte, at selskabets afslag var forkert, idet praksis om en undtagelsesfri grænse på 5,0 cm for udvidelse af hovedpulsåren ikke er absolut, men skal vurderes konkret ud fra sygdommen og dens følger. Klageren fremhævede, at målingen på 4,7 cm var meget tæt på 5,0 cm, og at målinger altid er forbundet med en plus/minus-margin, hvilket potentielt kunne bringe udvidelsen over 5,0 cm. Desuden mente klageren, at de livsvarige helbredsmæssige følger, herunder daglig medicin, burde medføre udbetaling efter en formålsfortolkning af betingelserne.

Selskabets påstand

Selskabet fastholdt sit afslag på udbetaling. Selskabet argumenterede for, at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav til dækning af kritiske sygdomme. Specifikt anførte selskabet:

• Der var ingen lægelig dokumentation for, at klageren havde en dækningsberettiget hjertesygdom som defineret i forsikringsbetingelsernes § 2, afsnit U.
• Udvidelsen af hovedpulsåren blev målt til 4,7 cm, hvilket er under kravet om mindst 5 cm i forsikringsbetingelsernes § 2, afsnit E.
• Klagerens TCI-tilfælde (forbigående blodprop) er udtrykkeligt undtaget dækning i forsikringsbetingelsernes § 2, afsnit F.

Selskabet henviste desuden til tidligere sager (ref. nr. 81.435 og 83.052), hvor Ankenævnet havde givet selskaber medhold i afslag på udbetaling for hovedpulsåreudvidelser under 5 cm, og understregede, at det afgørende er, om sygdommen opfylder de opregnede diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne, ikke sygdommens alvor. Selskabet fremhævede, at bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede lægelige oplysninger fra CT- og MR-skanninger af hjerne og aorta, journalnotater fra neurologisk stroke klinik og hjerteklinik, samt vurderinger fra selskabets lægekonsulent. Disse dokumenter bekræftede de målte diametre af hovedpulsåren og diagnosen TCI-tilfælde.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage. Ankenævnet bemærker, at det afgørende for, om en kritisk sygdom kan betragtes som dækningsberettiget i henhold til forsikringen, ikke er sygdommens alvor, men om den opfylder forsikringsbetingelsernes krav. Det er klageren, der skal bevise, at hun lider af en sygdom, som opfylder forsikringsbetingelserne. Klageren har ikke bevist, at hun opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Forbigående blodprop (TCI): Klageren blev diagnosticeret med en "forbigående blodprop" (TCI), hvilket er udtrykkeligt undtaget dækning i forsikringsbetingelsernes § 2, punkt F.
• Udvidelse af hovedpulsåren: Udvidelsen af hovedpulsåren blev målt til maksimalt 4,7 cm. Forsikringsbetingelsernes § 2, punkt E, kræver en udvidelse på mindst 5 cm for at være dækningsberettiget. Klageren opfylder derfor ikke dette krav.
• Hjertesygdom: Der er ikke fremlagt lægelig dokumentation for, at klageren har været ramt af en hjertesygdom, som er dækningsberettiget i henhold til forsikringsbetingelsernes § 2, afsnit U.

Klagerens øvrige anbringender, herunder argumentet om en plus/minus-margin ved målingen af hovedpulsåren, kan ikke føre til et andet resultat.