Afvisning af ulykkesforsikring efter knæskade ved padeltennis: Manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Sagen omhandler en forsikringstager, der har anmeldt en knæskade til Aros Forsikring under sin ulykkesforsikring efter en padelulykke i februar 2023.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade under padeltennis den 16. februar 2023 og fik efterfølgende foretaget en operation på et privathospital. Skaden blev anmeldt til Aros Forsikring den 26. februar 2024, mere end et år efter skadedatoen. Første journalnotat i anledning af hændelsen er fra den 20. november 2023, cirka 9 måneder efter skadedatoen. Klageren havde tidligere, i 2020, haft problemer med venstre knæ ved motion og gang, uden at der var sket et traume.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker, at Aros Forsikring anerkender skaden og udbetaler ménerstatning. Klagerens repræsentant anfører, at operationslægen har fastslået, at skaden kun kan opstå ved et traume (pludselig hændelse), og at lægen har opdateret journalen for at undgå misforståelser om, at skaden kunne skyldes slid. Det fremhæves, at forsikringsvilkårene ikke angiver en tidsfrist for anmeldelse af skaden, og at den lovbestemte forældelsesfrist ikke er overskredet. Klageren mener, at det er normalt, at en bruskskade ikke undersøges eller meldes med det samme, da man håber, smerten vil gå over af sig selv.

Selskabets påstande: Aros Forsikring har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og personskaden. Selskabet anfører, at det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at bevisbyrden for kravets eksistens og størrelse påhviler den, der rejser krav. Selskabet mener, at der ikke foreligger tidsnær dokumentation for strakssymptomer eller brosymptomer, da klageren først søgte læge mere end 9 måneder efter skadedatoen. Selskabet henviser til tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring (AK 97.485, AK 99.835 og AK 100.128), hvor forsinket lægekontakt har ført til afvisning af dækning. Selskabet bemærker også, at klageren forud for hændelsen havde problemer med sit venstre knæ.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, hvilket er et almindeligt forsikringsretligt princip. Klageren har ikke bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og knægenerne. Nævnet har lagt vægt på, at der ikke foreligger tidsnære oplysninger i sagens lægelige bilag, der understøtter, at klageren skulle være kommet til skade med knæet ved det anmeldte ulykkestilfælde. Klagerens knægener fremgår først af et journalnotat dateret den 20. november 2023, hvilket er cirka 9 måneder efter den angivne skadedato for ulykken den 16. februar 2023. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.