Afvisning af ménerstatning for meniskskade: Tidligere skade og manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Købstædernes Forsikring vedrørende afvisning af ménerstatning efter en meniskskade i venstre knæ.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 12. december 2022 en skade, der opstod den 22. juni 2022 under sport, hvor hun følte et "knæk" i venstre knæ. Hun søgte læge den 26. august 2022, mere end to måneder efter hændelsen. Det fremgår, at klageren tidligere er opereret to gange i samme venstre knæ for en meniskskade for cirka 20 år siden og har modtaget 5% ménerstatning for disse tidligere gener. Efter den nye skade i 2022 blev klageren behandlet for en meniskskade og en bakercyste i knæet, herunder operationer og fysioterapi.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker, at selskabet anerkender skaden fra 2022 som en ny skade, der berettiger til en méngrad på 5%. Hun argumenterer for, at selvom skaden er sket i samme knæ, er det en nyopstået skade, ligesom man kan brække en arm to gange på samme sted. Klageren oplever konstante smerter, hævelse og begrænsninger i bevægelse, som hun mener er en direkte følge af den nye skade og efterfølgende operation. Hun har opfordret selskabet til at indhente en speciallægevurdering/erklæring og har tilbudt at stille op til en vurdering, hvilket selskabet har afvist.

Selskabets påstande: Købstædernes Forsikring har afvist at udbetale erstatning, da de vurderer, at klagerens nuværende gener er uden årsagssammenhæng til den anmeldte hændelse i 2022. Selskabet mener, at det varige mén efter den anmeldte hændelse er mindre end 5%. De henviser til, at klageren tidligere er opereret to gange i samme knæ og har modtaget ménerstatning for dette. Selskabet anfører, at der er usikkerhed omkring hændelsen, og at klageren først søgte læge over to måneder efter skaden. De medicinske akter, herunder røntgen og operationsfund, viser tegn på sygdomme, der ikke er opstået traumatisk. Selskabet har forelagt sagen for to rådgivende lægekonsulenter, som begge er enige i, at ménet efter hændelsen i 2022 er mindre end 5%. Selskabet fastholder, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst, og at bevisbyrden for årsagssammenhæng påhviler forsikringstageren.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på en række medicinske dokumenter og korrespondance:

• Operationsbeskrivelse af 4. november 2004: Viser en "flap tearlæsion" i lateral menisk, som blev reseceret.
• Journalnotat af 26. august 2022 (egen læge): Beskriver et vrid i knæet "for flere mdr. siden", ømhed, og tidligere operationer i venstre knæ.
• MR-skanning af 24. oktober 2022: Viser "mindre intraartikulær ansamling", "aflang lobuleret/septeret Bakercyste", "fortykket medial plica", "let udtyndet ledbrusk i laterale ledkammer" og "horisontal menisklæsion i laterale menisk forhorn".
• Journalnotat af 25. november 2022 (ortopædkirurgisk klinik): Beskriver gener fra venstre knæ, tidligere operationer for meniskfjernelse for ca. 20 år siden, og tegn på "lettere begyndende patellofemoral degenerative forandringer og ligeledes i laterale ledkammer".
• Skadeanmeldelse af 12. december 2022: Beskriver hændelsen den 22. juni 2022 som et "lille knæk" under sport, og at en MR-skanning viser meniskskade og stor cyste.
• Journalnotat af 16. februar 2023 (ortopædkirurgisk ambulatorium): Beskriver "stor fortykket, medial plica", "kondromalaciforandringer", og en "stor, kontuderet læsion i laterale menisks forhorn", som blev fjernet.
• Journalnotat af 31. maj 2023 (ortopædkirurgisk klinik): Vedrører en generende bakercyste og aspiration af denne.
• Forsikringsbetingelser: Angiver dækningsomfang for ulykkestilfælde, krav om årsagssammenhæng, og undtagelser for forudbestående sygdomme og forværring heraf. Ménerstatning udbetales ved mén på mindst 5%.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel: Nævnes som grundlag for vurdering af méngrader, herunder punkterne D.2.7.6 og D.2.7.7 for menisklæsioner.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at pålægge Købstædernes Forsikring at indhente en speciallægeerklæring. Nævnet vurderer, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst, og der er ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets begrundelse bygger på følgende:

• Tidligere skader og mén: Klageren er tidligere opereret to gange i venstre knæ før ulykken i 2022. En operationsbeskrivelse fra 2004 dokumenterer en operation for en læsion i lateral menisk, og klageren har tidligere modtaget erstatning for et varigt mén på 5% for gener i samme venstre knæ.
• Forsikringsdækning: Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen dækker de direkte følger af et ulykkestilfælde. Dog dækkes ikke følger af ulykkestilfælde eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder uanset, om der har været symptomer før ulykkestilfældet.
• Medicinsk vurdering: Journalen viser, at klageren først søgte læge cirka to måneder efter ulykken i 2022. Den konstaterede læsion i lateral menisks forhorn var i samme menisk som den tidligere skade. Vedrørende klagerens bakercyste fremgår det af journalen, at den "angiveligt er kommunikation til leddet og at det er derfra at væsken kommer".

Ankenævnet finder, at klagerens øvrige anførsler ikke kan føre til et andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.