Agria Dyreforsikring: Afvisning af dækning for hests dyrlægeudgifter

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Agria Dyreforsikring vedrørende dækning af dyrlægeudgifter til en hest med periodisk halthed og knogleskader under en Racing Sygeforsikring.

Sagens baggrund

Hesten har været forsikret hos Agria siden september 2020 med en Racing Sygeforsikring og Limited Livsforsikring. Forsikringstageren har anmeldt to skader:

• 2023-skaden: Anmeldt 5. juli 2023, vedrørende halthed i højre forben. Dyrlægen diagnosticerede "Traumatisk betinget såleknusning/hovbensbetændelse (inflammation)".
• 2024-skaden: Anmeldt 21. marts 2024, vedrørende halthed, hvor en tredje dyrlæge konstaterede "akut traumatisk brækket griffelben og mineralisering/nydannelser".

Agria har afvist dækning for begge skader.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens synspunkt: Klageren er uenig i Agrias afslag og mener, at begge skader er dækningsberettigede i henhold til forsikringsbetingelserne. Klageren anfører, at dyrlægernes journaler angiver skaderne som "akut traumatisk knoglefraktur/fissur i knogler uden forudgående knoglepatologi" eller "traumatiske åbne hovskader forårsaget af pludselig ydre påvirkning med synlig/visuel skade", som er dækningsberettigede under Racing Sygeforsikringen. Klageren ønsker dækning af udgifterne for 2023 og 2024 samt forhåndsgodkendelse til en operation.

Selskabets synspunkt: Agria fastholder sit afslag med henvisning til, at de diagnosticerede sygdomme/skader ikke er omfattet af den specifikke liste i forsikringsbetingelsernes punkt C.2. Selskabet anfører, at der ikke foreligger dokumentation for "akut traumatisk knoglefraktur/fissur" eller "traumatiske åbne hovskader forårsaget af pludselig ydre påvirkning med synlig/visuel skade". Agria argumenterer, at den beskrevne lavgradige, periodiske halthed ikke opfylder definitionen af en "akut" skade, som kræver samtidig årsag og virkning samt øjeblikkelig behandling. Selskabet påpeger desuden, at røntgenbilleder af griffelben kan give falsk positive diagnoser, og at kliniske symptomer som bløddelshævelse eller byld, der ville understøtte en sekvesterdiagnose, ikke er beskrevet i journalerne.

Relevante forsikringsvilkår

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt C.2 dækker Racing Sygeforsikring kun "rimelige og nødvendige udgifter, når en dyrlæge undersøger og behandler den forsikrede hest for følgende diagnosticerede sygdomme eller skader". Listen inkluderer blandt andet "Akut traumatisk knoglefraktur/fissur i knogler uden forudgående knoglepatologi" og "traumatiske åbne hovskader forårsaget af pludselig ydre påvirkning med synlig/visuel skade". Betingelserne definerer "akut skade" som en pludselig påvirkning, hvor årsag og virkning er samtidig og kræver øjeblikkelig behandling, og hvor det kan udelukkes, at sygdom/forandringer ikke er medvirkende til eller forværrer den pågældende skade.

Selskabet, Agria Dyreforsikring, skal indhente og betale for en vurdering fra en uvildig dyrlæge. Selskabet skal lade udtalelsen indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at der er betydelig usikkerhed om sagens lægefaglige spørgsmål, hvorfor sagen ikke er tilstrækkeligt lægeligt belyst til, at nævnet kan træffe afgørelse på det foreliggende grundlag.

Nævnet har også lagt vægt på, at dyrlægen i notat af 21/3 2024 på baggrund af røntgenbillederne har udtalt, at "'overbensdannelsen' er opstået på baggrund af en akut hændelse (m.a.o. et traumatisk/patologisk overben)". Dyrlægen udtaler videre, at "Placeringen, og formen af 'overbenet' samt det faktum at der er et ikke fusioneret ossøst fragment i 'overbensdannelsen' gør at vurderes som værende af traumatisk oprindelse og ikke et fysiologisk 'overben'". Denne udtalelse understøtter umiddelbart klagerens synspunkt.

Nævnet har videre lagt vægt på, at det fremgår af notat af 12/3 2024, at der på røntgen ses "overbensdannelse på MC II - md palm/aksial ikke fusioneret knoglefragment (sekvester)".

Nævnet bemærker, at det påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.