Afslag på retshjælpsdækning til sag mod Ankenævnet for Patienterstatningen grundet manglende rimelig grund til sagsanlæg

Sagen omhandler en klage over Topdanmark Forsikrings afslag på retshjælpsdækning til en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen (APE).

Sagens baggrund

Klageren havde en retshjælpsforsikring hos Topdanmark Forsikring. Sagen udspringer af et behandlingsforløb, hvor klageren i 2022 fik foretaget en operation for tilbagelægning af stomi. Patienterstatningen (PE) anerkendte den 21. september 2022 klagerens skade som en behandlingsskade i form af midlertidige øgede gener som følge af en mangelfuld operation, jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1.

Den 7. februar 2023 afviste PE dog at udbetale erstatning, da det samlede erstatningsbeløb ikke oversteg det lovpligtige egetbidrag på 8.305 kr. (2023-niveau), jf. [Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 24, stk. 2]. PE skønnede godtgørelse for svie og smerte til højst 3.000 kr., og varigt mén til under 5%.

Klagerens advokat klagede den 6. marts 2023 over PE's afgørelse. Den 13. september 2023 ændrede APE PE's afgørelse af 21. september 2022, således at anerkendelsen af klagerens skade som en behandlingsskade blev ændret til en afvisning. PE's afgørelse af 7. februar 2023 blev ophævet. APE begrundede afvisningen med, at klagerens skade ikke var mere omfattende, end hvad han med rimelighed måtte tåle, og at den løbende behandling og operationer blev udført, som en erfaren specialist ville have gjort.

Tvisten om retshjælpsdækning

Klagerens advokat ansøgte den 18. januar 2024 Topdanmark Forsikring om retshjælpsdækning til en retssag mod APE. Topdanmark afviste den 5. februar 2024 dækning med henvisning til, at APE's afvisning ikke umiddelbart var fejlagtig, og at betingelsen om "rimelig grund" til at føre sagen ikke var opfyldt, da det ikke var sandsynligt, at sagen ville få et andet udfald ved domstolene. Topdanmark henviste også til, at et eventuelt berettiget erstatningskrav sandsynligvis ikke ville overstige egetbidraget på 8.065 kr.

Klagerens advokat klagede over Topdanmarks afvisning og anførte, at Topdanmark ikke var berettiget til at afvise retshjælpsdækning. Advokaten fremhævede, at klagerens eneste mulighed for at få prøvet APE's medicinske vurdering var gennem en retssag, hvor sagen ville blive forelagt Retslægerådet, hvis udtalelser har særlig betydning for den juridiske bevisbedømmelse. Klageren gjorde gældende, at han var påført en erstatningsberettigende patientskade som følge af en "klar fejl" under operationen, der medførte to re-operationer, store ar, stærke smerter, hyppig afføring og inkontinens. Klageren mente, at disse gener skyldtes behandlingsskaden og ikke hans grundsygdom, og at de havde medført et erhvervsevnetab, der begrundede førtidspension. Klageren havde før skaden kunnet varetage et flexjob på 20 timer ugentligt med 50-60% effektivitet.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Topdanmark Forsikrings afslag på retshjælpsdækning. Ankenævnet for Forsikring finder, at der ikke er rimelig grund til at føre en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen med henblik på forelæggelse af sagen for Retslægerådet.

Ankenævnet for Forsikring begrunder sin afgørelse med følgende:

• Vurdering af rimelig grund: Ankenævnet for Forsikring har taget stilling til, hvorvidt betingelsen om "rimelig grund" for at indbringe tvisten for domstolene er opfyldt, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2. Nævnet finder ikke, at der foreligger rimelig grund.

• Patienterstatningens afgørelser: Patienterstatningen (PE) anerkendte oprindeligt skaden som en behandlingsskade efter Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1. PE afviste dog udbetaling, da erstatningsbeløbet ikke oversteg det lovpligtige egetbidrag på 8.305 kr. (2023-niveau), og det varige mén blev vurderet til under 5%. Dette var i henhold til Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 24, stk. 2 og Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 24, stk. 6.

• Ankenævnet for Patienterstatningens (APE) afgørelse: APE ændrede PE's oprindelige anerkendelse af skaden til en afvisning. APE begrundede dette med, at klagerens skade ikke var mere omfattende, end hvad han med rimelighed måtte tåle, og at den løbende behandling og operationer blev udført, som en erfaren specialist ville have gjort. APE vurderede, at skaden med et forlænget sygeforløb med midlertidige øgede gener var tilstrækkelig sjælden (under 2% af tilfælde) til at opfylde lovens krav om hændelige komplikationer, jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, nr. 4. Dog blev skaden ikke anset for alvorlig nok til at give ret til erstatning, da følgerne ikke stod i misforhold til de gener, klager ville have haft uden behandling for sin kræftlidelse.

• Lægefaglig vurdering: En lægekonsulent vurderede, at den indtrufne komplikation er kendt og sjælden, men ikke en fejl. Hovedparten af klagerens nuværende gener (hyppige afføringer og inkontinens) skyldes med overvejende sandsynlighed det kendte LARS (low anterior resection syndrom), som er en hyppig komplikation til operation for endetarmskræft, og ikke den indtrufne behandlingsskade. Der er ikke fremlagt nye lægelige oplysninger, der sandsynliggør, at skaden med rette bør anerkendes.

• Konklusion: Ankenævnet for Forsikring finder, at Ankenævnet for Patienterstatningen har truffet afgørelse på et fyldestgørende grundlag med en udførlig begrundelse. På baggrund heraf kan Ankenævnet for Forsikring ikke kritisere Topdanmark Forsikrings afvisning af at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning.