Danica Pension: Afslag på fuld udbetaling ved tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Danica Pension vedrørende udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1960'erne, tegnede en privat pensionsordning med forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne den 1. januar 1990. Hun har været bosat i udlandet siden 1990. I oktober 2016 fik hun stærke rygsmerter og bevægeindskrænkning som følge af en diskusprolaps i ryggen.

Danica Pension anerkendte klagerens tab af arbejdsevne og startede udbetalinger. Fuld udbetaling skete fra 1. januar 2017 til 31. juli 2018. Herefter overgik selskabet til en vurdering af den generelle erhvervsevne og udbetalte halv ydelse fra 1. august 2018 til 24. november 2019. Fra 25. november 2019 til 1. april 2020, hvor forsikringen ophørte på grund af alder, udbetalte selskabet igen fuld ydelse.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren kræver fuld udbetaling for perioden 1. august 2018 til 24. november 2019, samt refusion af for meget betalt forsikringspræmie, i alt 67.672,19 kr. og 21.173,87 kr. Hun anfører, at hendes helbredstilstand ikke har været stabil siden anmeldelsen i 2016, men derimod løbende er forværret. Hun mener, at selskabets vurdering udelukkende har fokuseret på ryggener og ikke har taget højde for hendes samlede helbredstilstand, herunder kroniske smerter efter bækkenløsning (1999), piskesmæld (2000), Hashimoto's thyroiditis, osteoporose, forhøjet blodtryk, divertikulitis, skoliose og torticollis.

Klageren påpeger, at speciallægeerklæringen fra marts 2018 er mangelfuld og misvisende, da den ikke inkluderede alle hendes diagnoser og symptomer. Hun har gentagne gange tilbudt Danica Pension en ny speciallægeundersøgelse i Danmark, hvilket selskabet har afvist. Klageren kritiserer også selskabets sagsbehandling, herunder manglende overblik over dokumenter og krav om, at hun selv skulle bekoste oversættelse af udenlandsk lægelig dokumentation.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke har været nedsat med to tredjedele fra 1. august 2018 og frem. Selskabet mener, at klagerens tilstand var tilstrækkeligt stabiliseret til at vurdere et længerevarende erhvervsevnetab pr. 1. august 2018, da hun havde været sygemeldt i over 18 måneder.

Selskabet anfører, at den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring fra marts 2018 var retvisende og ikke behæftet med fejl. De mener, at klagerens øvrige sygdomme ikke har påvirket hendes erhvervsevne i dækningsberettigende grad, og at oplysningerne om klagerens smerter og erhvervsevne i høj grad er baseret på hendes egne udsagn, som ikke er objektivt konstateret. Selskabet fremhæver, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab på mindst to tredjedele i den omtvistede periode.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er den part, der rejser et krav, som skal bevise rigtigheden heraf. Det er derfor klagerens bevisbyrde at dokumentere, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele i perioden fra den 1. august 2018 til den 25. november 2019.

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1. august 2018. Dette skyldes, at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at udbetaling af ydelser på midlertidigt grundlag ophører 18 måneder efter den 1. sygedag, og klageren havde været sygemeldt siden oktober 2016.

Efter en grundig gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele i den omtvistede periode. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at oplysningerne om klagerens erhvervsnedsættelse til dels er baseret på klagerens subjektive tilkendegivelser om genernes omfang. De lægelige oplysninger understøtter efter nævnets opfattelse ikke klart, at klageren skulle have været ude af stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at klageren har stillet sig i en bevismæssig vanskelig situation ved ikke at have gennemført relevant arbejdsprøvning eller anden jobafklaring. Dette har forhindret en nærmere undersøgelse af, i hvilket omfang hun ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Speciallægeerklæringen af 6. marts 2018 anfører, at klagerens skånehensyn er at undgå rygbelastende arbejde og dårlige arbejdsstillinger.