Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter skade på ben

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende dækning for tab af erhvervsevne efter en ulykke.

Sagens baggrund

Klageren, der er født i 1950'erne og tidligere har arbejdet som selvstændig med fysisk belastende opgaver, slog i september 2020 sit venstre ben. Dette medførte gener som smerter, ustabilitet, nedsat bevægelse og ændret følesans. Efter ulykken forsøgte klageren at genoptage arbejdet delvist i marts 2022, hvor han udførte ikke-fysisk belastende arbejde og administrative opgaver 3-4 timer om ugen. Klageren blev tilkendt seniorpension den 1. oktober 2022. Selskabet har ydet midlertidig dækning fra den 15. december 2020 til den 1. oktober 2022, hvorefter de overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat klagede over Vellivs vurdering af, at klageren burde kunne arbejde mere end 2/3 af sin tidligere arbejdstid, på trods af at han kommunalt er vurderet uarbejdsdygtig. Klageren anførte, at denne vurdering var udokumenteret og ubegrundet. Han fremhævede, at han er påført et varigt mén på 20 procent, hvilket er et meget højt mén, og at han har svære gener fra benet, tager dagligt smertestillende medicin, og oplever betydelige begrænsninger i fysiske arbejdsopgaver samt indvirkning på hans mentale og kognitive evner. Klageren gjorde gældende, at hans tilkendelse af seniorpension dokumenterer, at hans erhvervsevne er begrænset i forhold til både hans tidligere erhverv og det brede arbejdsmarked. Han mente, at det var urealistisk at antage, at han kunne tjene mere end 2/3 af sin tidligere indkomst.

Selskabets påstande og argumenter

Velliv fastholdt, at de helbredsmæssige oplysninger ikke dokumenterer, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Selskabet anførte, at tilkendelsen af seniorpension ikke er afgørende for denne vurdering, da forsikringsbetingelserne definerer nedsættelse af erhvervsevnen som en tilstand, hvor den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder i samme egn. Selskabet erkendte en skrivefejl i et tidligere brev, hvor der stod 2/3 i stedet for 1/3. Selskabet vurderede, at der ikke foreligger helbredsmæssig dokumentation, der er uforenelig med at arbejde og tjene mere end 1/3, når de rette skånehensyn i forhold til venstre ben tages. De bemærkede, at klageren ikke er afprøvet i andet erhverv, og at kommunen ikke har vurderet det relevant at behandle sagen om fleksjob eller førtidspension, da klageren ønskede seniorpension.

Dokumentation

Sagen indeholder flere lægelige og kommunale dokumenter:

• LÆ 145-attest (egen læge): Beskriver betydelig skade og kroniske smerter, der påvirker cerebralt, medførende øget træthed, koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær.
• Kommunalt statusskema (16/3 2022): Angiver nedsat funktion over venstre ben, nedsat balance og evne til at koordinere kraft over venstre knæ. Dette påvirker evnen til at rejse/sætte sig, trappegang, gangfunktion, samt at skubbe, trække og løfte. Skemaet specificerer følgende skånehensyn:

• Generel helbredsattest (egen læge, 23/6 2022): Bekræfter kronisk tilstand uden udsigt til bedring, påvirket gangfunktion, haltende gang, stivhed, usikkerhed, påvirket balance, og at kroniske smerter påvirker cerebralt med træthed, koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær. Beskriver også funktionspåvirkning af venstre hånd/fingre med kramper.
• Kommunens afgørelse (11/7 2022): Vurderer, at klagerens helbredstilstand og arbejdsevne ikke kan forbedres yderligere, og at det ikke er relevant at behandle sagen til fleksjob eller førtidspension, da klageren har søgt seniorpension.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (22/3 2023): Konkluderer, at skaderne i venstre ben stammer fra traumet, og at der er tale om en stationær tilstand uden udsigt til bedring. Beskriver føleudfald, nedsat bevægelighed og ustabilitet i benet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad efter den 1. oktober 2022. Nævnet bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i den grad, der berettiger til dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Selvom klageren har betydelige gener fra benet, som medfører begrænsninger i fysiske arbejdsopgaver, og selvom hans læge beskriver kroniske smerter, der påvirker cerebralt og medfører træthed, koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær, vurderer nævnet, at der ikke er grundlag for at fastslå, at klageren af den grund ikke vil kunne arbejde en tredjedel på det brede arbejdsmarked. Nævnet lægger vægt på, at klagerens skånehensyn primært vedrører hans venstre ben og fysisk betonede arbejdsopgaver. Disse skånehensyn tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end en tredjedel på det brede arbejdsmarked, hvis skånehensynene iagttages. Tilkendelsen af seniorpension den 1. oktober 2022 er ikke afgørende for vurderingen i forsikringssagen, da kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre og bredere kriterier end vurderingen i forsikringssagen. Seniorpension forudsætter, at klageren ikke er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job, mens klageren i forsikringssagen skal vurderes i forhold til det brede arbejdsmarked.