PFA Pension nægter fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring til kvinde med skulderlidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (Klager) og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Klager havde en pensions- og forsikringsordning hos PFA Pension, der inkluderede dækning for tab af erhvervsevne. Hun blev sygemeldt den 25. august 2020 med kroniske smerter i nakke og venstre skulder samt spændingshovedpine. Den 8. august 2021 anmeldte hun tab af erhvervsevne til selskabet.

PFA Pension anerkendte indledningsvis en midlertidig nedsættelse af klagerens helbredsmæssige erhvervsevne med mindst halvdelen. Selskabet udbetalte ydelser fra den 1. december 2020, først til klagerens arbejdsgiver (da hun modtog fuld løn) og derefter direkte til klageren fra den 1. marts 2022, efter at hun var blevet opsagt. Udbetalingerne fortsatte frem til den 30. september 2022.

Den 25. august 2022 bevilligede Jobcenteret klageren et fleksjob, hvor hendes erhvervsevne blev vurderet til at være begrænset til 7 timers arbejde om ugen. Dette skete på baggrund af en indstilling fra Rehabiliteringsteamet af 30. juni 2022, som beskrev klagerens tilstand som en kronisk smertetilstand med læsion og atrofi af supraspinatusmuskulatur i skulderen, uden yderligere behandlingsmuligheder. Speciallæger konkluderede, at tilstanden var varig og stationær, og at klageren havde behov for skånehensyn som f.eks. undgåelse af fysisk belastende, statisk og monotont arbejde samt behov for pauser.

Den 27. februar 2023 påbegyndte klageren et nyt arbejde i fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 2,5 timer, som senere blev øget til 7 timer om ugen den 10. august 2023.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstod, at PFA Pension skulle anerkende, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. oktober 2022 og fremefter var nedsat med 2/3 eller mere (subsidiært halvdelen eller mere) i ethvert erhverv, og at selskabet skulle genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsaftalen.

Klagerens advokat anførte, at klagerens arbejdsmæssige og helbredsmæssige situation var afklaret, og at hun havde ret til ydelser. Det blev fremført, at klageren siden august 2020 havde lidt af en svær skulderlidelse, som nu var kronisk og med dårlige behandlingsmuligheder. Klageren mente, at hendes fysiske og psykiske gener medførte en nedsættelse af hendes generelle erhvervsevne til mindst halvdelen, og at dette var dokumenteret af lægelige og kommunale oplysninger. Klageren fastholdt, at hun havde løftet sin bevisbyrde, og at PFA Pension ikke havde løftet bevisbyrden for, at hun ikke længere var berettiget til dækning.

PFA Pensions påstande og argumenter: Den 1. maj 2023 meddelte PFA Pension, at de havde vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. oktober 2022 ikke havde været nedsat med mindst halvdelen, og stoppede derfor udbetalingerne. Selskabet fastholdt denne afgørelse den 21. september 2023 og igen den 23. november 2023.

PFA Pension anførte, at klagerens erhvervshindrende gener primært relaterede sig til en skulderlidelse i venstre side (ikke den dominante side), og at klageren ikke led af andre erhvervshindrende lidelser. Selskabet mente, at der ikke forelå lægelige oplysninger, der forhindrede klageren i at arbejde mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. PFA Pension fremhævede, at klageren tidligere havde kunnet arbejde 18 timer ugentligt i en kontorfunktion, hvilket ikke fuldt ud tilgodeså de beskrevne skånehensyn, og at der ikke var tegn på en forværring efter jobophøret. Selskabet bemærkede også, at tilkendelsen af fleksjob ikke i sig selv skabte en formodning for dækningsberettiget erhvervsevnetab.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Selskabets afgørelse om at stoppe udbetalingen for tab af erhvervsevne fra den 1. oktober 2022 kan ikke kritiseres.

Nævnets begrundelse er som følger:

• Overgang til generel erhvervsevnevurdering: Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. oktober 2022, da klagerens helbredstilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages.

• Kronisk tilstand og prognose: Det fremgår af lægelige oplysninger, herunder en statusattest af 5. januar 2022 og en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 27. januar 2023, at klagerens tilstand må betragtes som kronisk. Det skønnes tvivlsomt, om der kan opnås yderligere bedring, og stationærtidspunktet blev anset for at være nået omkring et år tidligere.

• Bevisbyrde: Det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes helbredsmæssige generelle erhvervsevne efter den 1. oktober 2022 er varigt nedsat med mindst halvdelen.

• Forenelighed med arbejde: Nævnet har lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, som primært beskriver klagerens tilstand som venstresidige skuldergener og spændingshovedpine. Disse gener vurderes af nævnet ikke at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

• Skånehensyn og arbejdsevne: Klagerens skånehensyn – i form af nedsat tid, ikke-skulderbelastende arbejde, ikke-fysisk belastende arbejde og behov for varierende arbejdsopgaver – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked.

• Tidligere arbejdsevne og fleksjob: Nævnet har bemærket, at klageren i perioden fra maj til november 2021 arbejdede 18 timer i sin hidtidige arbejdsfunktion, hvilket ifølge et kommunalt notat af 21. juni 2021 var et passende niveau for klageren. Selvom klageren i efterfølgende arbejdsprøvning og fleksjob har arbejdet færre timer (5-10 timer ugentligt), finder nævnet ikke, at der er beskrevet en varig forværring af klagerens tilstand, som kan begrunde, at hun ikke længere er i stand til at varetage et arbejde på mindst halv tid. Rehabiliteringsteamets indstilling til fleksjob indikerer desuden, at klagerens arbejdsevne vil kunne udvikles yderligere i form af øget arbejdstid og effektivitet.

Klagerens øvrige anbringender fører ikke til et andet resultat.