Afvisning af dækning for bristning af æggeleder efter fertilitetsbehandling: Graviditet uden for livmoderen som ulykke eller sygdom?

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for følgerne af en graviditet uden for livmoderen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der var i fertilitetsbehandling, oplevede en graviditet uden for livmoderen (ektopisk graviditet) i højre æggeleder. Dette resulterede i en bristning af æggelederen, som nødvendiggjorde en operation, hvor æggelederen blev fjernet. Klageren anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, LB Forsikring A/S, og søgte erstatning for varigt mén.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at bristningen af æggelederen var en pludselig hændelse og dermed et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne. Hun argumenterede for, at en graviditet uden for livmoderen ikke kan betragtes som en sygdom i forsikringsretlig forstand, men snarere en afvigelse fra den normale fysiologiske proces. Klageren henviste til, at hverken hun eller lægerne var klar over graviditeten, hvilket bidrog til opfattelsen af en 'pludselig opstået hændelse'. Hun anførte desuden, at den gradvise vækst af ægget er en naturlig del af graviditeten, og at den egentlige årsag til bristningen var æggets placering i æggelederen, ikke væksten i sig selv. Klageren henviste til Højesterets dom U.2018.7H (den såkaldte løbesag), som ifølge hende understøtter en bred fortolkning af ulykkesbegrebet, hvor en personskade opstået pludseligt under en aktivitet kan anses for en ulykke.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring afviste dækning med den begrundelse, at graviditet uden for livmoderen er at betragte som en sygdom eller en bestående lidelse, hvilket er undtaget fra dækning ifølge forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a. Selskabet anerkendte, at selve bristningen skete pludseligt, men fastholdt, at den underliggende årsag – den gradvise vækst af det befrugtede æg i æggelederen over uger – ikke udgjorde en pludselig 'initialpåvirkning' i forsikringsretlig forstand. Selskabet henviste til en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag nr. 79.378), der fastslog, at en graviditet uden for livmoderen er at betragte som en sygdom, der ikke er omfattet af en ulykkesforsikring.

Relevante forsikringsvilkår

De centrale forsikringsvilkår er:

• Punkt 2.1. (Dækning): Forsikringen dækker følger efter ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.
• Punkt 2.2.a. (Undtagelser): Forsikringen dækker ikke ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er sygdom eller en bestående lidelse, eller følger efter behandling af en læge eller lignende, som ikke var nødvendig på grund af et ulykkestilfælde.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet lagde vægt på følgende:

• Årsag til bristning: Selvom bristningen af æggelederen skete pludseligt, var årsagen til bristningen ikke en pludselig hændelse (initialpåvirkning) i forsikringsretlig forstand. Bristningen skyldtes derimod, at det befrugtede æg havde sat sig fast i æggelederen og gradvist voksede over 5-6 uger, hvilket medførte en tiltagende påvirkning af æggelederen, indtil den bristede. Den umiddelbart skadesudløsende årsag var således æggets gradvise vækst, ikke en pludselig ydre påvirkning.
• Sygdomsdefinition: Nævnet fastholdt, at en graviditet uden for livmoderen i forsikringsretlig forstand er at betragte som en sygdom. Dette er i overensstemmelse med tidligere retspraksis, herunder Ankenævnets egen kendelse nr. 79.378, som fastslog, at en graviditet uden for livmoderen er en sygdom, der ikke er omfattet af en tegnet ulykkesforsikring.
• Dækningsundtagelse: Da graviditeten uden for livmoderen anses for en sygdom, er skaden omfattet af dækningsundtagelsen i forsikringsvilkårenes punkt 2.2.a., som udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er sygdom eller en bestående lidelse.
• Højesteretsdom U.2018.7H: Nævnet bemærkede, at Højesterets dom U.2018.7H (løbesagen) fortolker ulykkesbegrebet bredt, men understregede, at den hændelse – initialpåvirkningen – der fører til skaden, stadig skal være sket pludseligt. I nærværende sag var den afgørende initialpåvirkning (æggets gradvise vækst) ikke pludselig.

På baggrund af ovenstående fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning.