Afvisning af dækning for hoftebrud efter fald: Sygdom kontra ulykkestilfælde

Klageren, der er dækket af en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S, anmeldte et fald den 17. maj 2022, hvor hun brækkede sit højre lårben. Hun søgte anerkendelse af erstatningspligten for skaden.

I sin skadeanmeldelse oplyste klageren, at hun havde ondt i maven og faldt, da hun nåede døren til badeværelset. Senere præciserede hun over for Ankenævnet, at hun gled eller snublede over dørtrinet, muligvis fordi hun gik uden hjemmesko.

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.1, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen skyldes sygdom. Selskabet baserede sin afvisning på lægelige akter fra klagerens egen læge og sygehusjournalen.

Disse akter dokumenterede, at klageren på faldtidspunktet oplevede kvalme, opkast, konstante mavesmerter og svimmelhed. Det fremgik specifikt, at hun følte sig svimmel, rejste sig for at kaste op og besvimede kortvarigt (synkope), hvorefter hun faldt ned på sin højre hofte. Der blev konstateret tyndtarmsileus (tarmslyng).

Selskabet fastholdt, at klagerens første beskrivelse af hændelsen var forenelig med de lægelige oplysninger, som alene beskrev sygdom som årsag til faldet. De afviste, at klagerens senere forklaring om at falde over et dørtrin kunne ændre vurderingen, da dette ikke fremgik af de tidsnære lægelige akter eller den oprindelige skadeanmeldelse.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikring A/S' afvisning af forsikringsdækning.

• Afgørelsen bygger på, at årsagen til klagerens fald og hoftebrud den 17. maj 2022 var, at hun besvimede som følge af sygdom.
• Dette er specifikt undtaget fra forsikringsdækning i henhold til punkt 7.1.5.1 i forsikringsbetingelserne, som fastslår, at forsikringen ikke dækker, når hovedårsagen til skaden er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg.
• Nævnet har lagt vægt på journalnotater fra hospitalet, optaget samme dag som faldet. Disse notater angiver, at klageren var svimmel, rejste sig for at kaste op og besvimede kortvarigt (synkope), hvorefter hun faldt ned på sin højre hofte. Det fremgår desuden, at klageren blev indlagt grundet tyndtarmsileus og pertrochantær fraktur.
• Klagerens senere forklaring om at falde over et dørtrin kunne ikke føre til et andet resultat, da denne oplysning ikke var til stede i den oprindelige skadeanmeldelse eller de tidsnære lægelige akter.