Fortolkning af 6-måneders dækningsperiode for hofteoperation ved kronisk lidelse

En forsikringstager, der er dækket af en sundhedsforsikring via sin arbejdsgiver, er i tvist med sit forsikringsselskab om dækning af en hofteoperation. Sagens kerne er fortolkningen af en bestemmelse i forsikringsbetingelserne om en 6-måneders dækningsperiode for kroniske lidelser.

Sagsforløb

Klageren fik den 26. juli 2023 konstateret begyndende artrose (slidgigt) i venstre hofte og blev henvist til træning, hvilket hun fulgte. Da hendes tilstand blev kraftigt forværret, blev hun efter en MR-scanning den 25. januar 2024 henvist til en hofteoperation. Samme dag anmeldte hun behovet for operation til sit forsikringsselskab.

Parternes Argumenter

Selskabets Standpunkt

Selskabet afviste at dække operationen med henvisning til forsikringsbetingelserne. Betingelserne fastsætter, at behandling og/eller operation af kroniske lidelser dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Selskabet tolkede dette således, at fristen var overskredet, da der var gået mere end 6 måneder fra diagnosen i juli 2023 til anmodningen om operation i januar 2024.

Klagerens Standpunkt

Klageren argumenterede for, at anmodningen om operation netop faldt inden for de 6 måneder. Hun fremhævede, at hun havde fulgt lægens anvisning om først at forsøge med træning for at udsætte operationen. Hun mente, at selskabet unødigt forsinkede hendes operation og fandt det urimeligt, at hun skulle straffes for at følge en lægefaglig anbefaling.

Ankenævnet fastslår, at Gjensidige Forsikring skal anerkende, at selskabet ikke kan afvise dækning af hofteoperationen med henvisning til 6-måneders fristen i forsikringsbetingelserne. Selskabet skal derfor genoptage sagen og yde dækning i overensstemmelse med betingelserne.

Nævnets Begrundelse

Nævnet finder, at det ikke med tilstrækkelig klarhed fremgår af forsikringsbetingelserne, at en operation for en kronisk lidelse skal være foretaget inden for 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Betingelserne anfører, at "Behandling og/eller operation af kroniske sygdomme og lidelser dækkes i op til 6 mdr. fra diagnosetidspunktet". Nævnet fortolker denne bestemmelse således, at forsikringstageren skal have anmodet om dækning for behandlingen eller operationen inden for 6-måneders-fristen.

Nævnet lægger vægt på, at hvis et selskab ønsker at håndhæve en regel, hvor selve behandlingen skal være udført inden for en bestemt periode, må dette fremgå "endog meget klart og tydeligt" af betingelserne. En sådan regel ville pålægge klageren en risiko for forhold, som er uden for hendes kontrol, såsom sagsbehandlingstid hos selskabet og ventetider hos behandleren.

Da klageren blev diagnosticeret den 26. juli 2023 og anmodede om dækning for operationen den 25. januar 2024, er anmodningen sket inden for 6-måneders-fristen. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise dækning på det grundlag.

En eventuel kontanterstatning skal forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.