Tvist om dækning for parodontosebehandling: Behandlingsbehovets opståen før forsikringens ikrafttræden

Denne sag vedrører en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring om dækning af udgifter til parodontosebehandling under en personforsikring med tandskadedækning.

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede en personforsikring med tandskadedækning den 1. maj 2019. Forsikringen havde en karensperiode på 2 måneder, hvilket betød, at dækningen trådte i kraft den 1. juli 2019. I september 2019 fik klageren konstateret parodontose og påbegyndte behandling. Klageren søgte dækning for behandlinger fra 2020 og frem, men selskabet afviste dækning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at parodontose først blev konstateret i september 2019, efter karensperiodens udløb. Hun fastholder, at hendes journal ikke tidligere har vist tegn på parodontose, kun ikke-patologiske lommer på 4-5 mm, og ingen lommer på 5 mm eller derover før september 2019. Klageren mener, at selskabet fejlagtigt har afvist dækning, og at hendes graviditet kan have forværret hendes tandkødsproblemer. Hun påpeger, at der ikke blev udført udvidet tandrens eller tandrodsrens før september 2019, hvilket indikerer, at en paradentosediagnose ikke var stillet tidligere.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for parodontose opstod, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet baserer sin vurdering på journalnotater fra 2017-2019, som ifølge dem viser en gradvis forværring af klagerens tandkød. Specifikt fremgår det af et journalnotat af 17. september 2019, at der blev stillet diagnosen "parodontitis marginalis adulta progressiva lenta" med konstatering af dybe pocher (over 5 mm), fæstetab og blødning. Selskabets rådgivende tandlægekonsulent vurderede, at det konstaterede knogletab som følge af parodontose ikke kan være opstået i den korte periode mellem karensperiodens udløb (1. juli 2019) og diagnosen den 17. september 2019. Selskabet bemærkede desuden, at klageren ikke havde været til tandlægeundersøgelse i perioden fra 16. januar 2018 til 4. juli 2019. Selskabet henviste også til en tidligere nævnsafgørelse (sag 90155) til støtte for deres standpunkt.

Forsikringsbetingelser

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, at tandforsikringen ikke dækker, når behovet for tandbehandling er opstået inden for de første 2 måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft (karenstid).

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage om dækning af parodontosebehandling.

Flertallet finder, at behandlingsbehovet for parodontosebehandling er opstået inden den 1. juli 2019, hvor karensperioden udløb. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af tandlægejournalen, at klageren inden forsikringens ikrafttrædelse (1. maj 2019) var konstateret med parodontal sygdom i tænderne.
• Den 16. marts 2017 konstaterede tandlægen pocher på under 4 mm, og klageren blev diagnosticeret med gingivitis.
• Den 16. januar 2018 konstaterede tandlægen pocher på 4-5 mm, diagnosen var gingivitis chronica, og der blev fjernet bløde og hårde belægninger i normale pocher.
• Klageren var senest til tandlægeeftersyn den 16. januar 2018 (bortset fra et akut tandlægetid den 4. juli 2019).
• Den 17. september 2019 blev der konstateret marginal parodontitis på minimum 2 tænder med fæstetab og blødning, hvilket skønnes at have været behandlingskrævende før karensperiodens udløb.
• Flertallet har i den forbindelse lagt vægt på, at parodontitis er en videreudvikling af gingivitis.

Denne vurdering er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker, når behovet for tandbehandling er opstået inden for de første 2 måneder efter forsikringens ikrafttrædelse (karenstid).

Mindretallet udtaler: Mindretallet finder, at behandlingsbehovet for parodontose først er opstået efter den 1. juli 2019, hvor karensperioden udløb. De mener derfor, at selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning for klagerens parodontosebehandlinger i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Mindretallet har ikke taget stilling til, om klagerens krav på dækning af visse af parodontosebehandlingerne kan være forældet.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på, at klageren først den 17. september 2019 fik konstateret marginal parodontitis, hvilket er efter udløbet af karensperioden. De vurderer, at diagnosen gingivitis (konstateret i 2018) er en væsentlig anden og mindre indgribende parodontal sygdom, som ofte kan fjernes ved god mundhygiejne og tandrensning. Diagnosen gingivitis er derfor ikke tilstrækkelig til at statuere, at behandlingsbehovet for parodontose er opstået inden den 1. juli 2019. Mindretallet har også lagt vægt på klagerens tandplejers oplysning om, at der inden september 2019 kun var konstateret gingivitis, og at der ikke var registreret patologiske pocher på 5 mm eller udvidet tandrens/paradentoserens før september 2019.

Da afgørelsen træffes efter stemmeflertallet, får klageren ikke medhold.