Afvisning af dækning for cyste efter cykelstyrt

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og LB Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en cyste i munden, som forsikringstageren mener er forårsaget af et cykelstyrt.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte den 9. oktober 2022 et cykelstyrt fra dagen før, den 8. oktober 2022, hvor han brækkede venstre kraveben og fik skader på venstre hofte/lyske, skulder og diverse knubs. Der blev ikke anmeldt skader på tænderne på dette tidspunkt.

Næsten et år senere, den 23. oktober 2023, oplyste klageren til selskabet, at hans tandlæge havde konstateret en cyste i munden, som angiveligt var forårsaget af det anmeldte ulykkestilfælde. Klageren anfører, at en tandlægespecialist har oplyst ham om, at cystedannelse ved tænder normalt kun ses efter traumer på kæbe/hoved. Klagerens egen tandlæge har vurderet, at cysten ikke skyldes en nervenær fyldning fra 2009. Klageren har desuden passet sine tandlægebesøg 1-2 gange årligt og beskriver sig selv som en "grøn patient".

Klageren ønsker hel eller delvis dækning af sine udgifter, anslået til omkring 19.000 kr.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist at dække skaden med den begrundelse, at klageren ikke har sandsynliggjort, at en pludselig hændelse/et traume er årsag til cysten og den forudgående nervedød. Selskabet henviser til, at forsikringen ikke dækker skader, der skyldes forudbestående lidelse og sygdom.

Selskabet har indhentet tandlægeerklæringer, patientjournaler og røntgenbilleder. Disse viser, at der er opstået nervedød (necrosis pulpa) i tænderne +6 og +7, hvilket har ført til cysten. Selskabets interne og eksterne tandlægekonsulenter er enige om, at nervedøden og cysteudviklingen ikke med overvejende sandsynlighed er forårsaget af styrtet. De mener derimod, at årsagen er den forudbestående behandling af tænderne +6 og +7, herunder omfattende og dybe fyldninger tæt på nerven samt en overkapning af tand +7 i 2009.

Selskabet fremhæver, at den hyppigste årsag til nervedød er store og nervetætte fyldninger, og at risikoen for betændelsestilstand efter overkapning ved dyb caries er ekstremt stor. De anfører, at et traume mod kindtænderne skal være ekstremt kraftigt for at forårsage nervedød, og at der ikke foreligger dokumentation for et sådant kraftigt slag direkte på tænderne +6,7 eller venstre overkæbe i forbindelse med cykelstyrtet. Cykelhjelmen afværgede desuden slaget mod hovedet.

Sagens dokumentation

Tandlægejournalens historik for tænder +6 og +7:

Skadestuenotat af 8. oktober 2022: Notatet beskriver skader på venstre kraveben (brud), venstre hofte/lyske, spændinger i venstre skulder, venstre arm, brystkasse og diverse knubs. Der er ingen notater om skader på mund, tænder eller ansigt.

Klagerens anmeldelse af 9. oktober 2022: Anmeldelsen bekræfter skader på venstre skulder, hofte, albue og underben, men nævner ikke skader på tænder eller kæbe.

Udtalelse fra ekstern tandlægekonsulent: Konsulenten vurderer, at den anmeldte hændelse ikke er årsagen til cysten. Det anses for overvejende sandsynligt, at cysten er forårsaget af tidligere tandsygdom og tandbehandling (nekrose og rodspidsbetændelse), som har været forstadier til cysten. Et traume mod molarer skal være ekstremt kraftigt for at medføre pulpanekrose, og der er mangel på dokumentation for et sådant traume i sagen. Konsulenten foreslår afslag på dækning.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at cystedannelsen skyldes ulykkestilfældet den 8. oktober 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne punkt 2.1, at forsikringen giver ret til erstatning ved et ulykkestilfælde, og at et "Ulykkestilfælde betyder en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Det fremgår, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen – medicinsk set – er egnet til at forårsage personskaden, og om der er tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og de relevante symptomers indtræden.

Af punkt 2.2.a. fremgår det, at forsikringen ikke dækker "Forværring af et ulykkestilfældes følger der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, medmindre det lægeligt kan påvises, at ulykkestilfældet er den direkte årsag til sygdommen, sygdomsanlægget eller lidelsen."

Nævnet har især lagt vægt på den faglige vurdering fra selskabets tre tandlægekonsulenter (to interne og en ekstern), som alle er enige om, at nervedøden i tænderne +6 og +7 og den deraf følgende cysteudvikling ikke med overvejende sandsynlighed er forårsaget af styrtet. De vurderer, at den hyppigste årsag til nervedød er store og nervetætte fyldninger, og at klagerens tænder +6 og +7 forud for ulykkestilfældet var behandlet med sådanne fyldninger. Tand +7 var desuden behandlet med overkapning i 2009, en behandling der i kombination med omfattende fyldning øger risikoen for nervedød med 91%.

Derudover er der ikke dokumentation for, at der ved ulykkestilfældet den 8. oktober 2022 skete et direkte og ekstremt kraftigt traume mod tænderne +6,7. Skadestuenotater fra ulykkesdatoen nævner ikke skader på mund, tænder eller ansigt, men derimod brud på venstre kraveben, skade på venstre hofte/lyske, spændinger i venstre skulder, samt skader på venstre arm, brystkasse og hofte. Cykelhjelmen afværgede slaget mod hovedet.

Klageren får ikke medhold.