Sag om afvist ménerstatning efter cykelstyrt med kravebensbrud

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for varigt mén efter en cykelulykke, der fandt sted den 10. juni 2022. Klageren, der har en ulykkesforsikring hos Forsia Forsikring A/S (tidl. Sønderjyske Forsikring), pådrog sig et brud på højre kraveben og et mindre hovedtraume.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte skaden og søgte erstatning for et varigt mén på 5 %, idet han oplever kroniske smerter i højre skulder/arm, hovedpine, nakke, kæbe, bryst og føleforstyrrelser i fingrene. Han anførte, at selskabet ikke havde indhentet tilstrækkeligt journalmateriale fra hans praktiserende læge og osteopat, og at hans smerter var en direkte følge af ulykken, uden at have været til stede før styrtet.

Selskabet afviste oprindeligt kravet med den begrundelse, at det varige mén efter ulykken var mindre end 5 %. Selskabet fastholdt, at det foreliggende materiale var tilstrækkeligt til at oplyse sagen på afgørelsestidspunktet. De bemærkede, at de havde indhentet journalmateriale fra egen læge frem til afgørelsestidspunktet, og at dette var lagt til grund for afgørelsen. Selskabet indvilligede dog senere i at indhente yderligere journalmateriale fra osteopat og egen læge for at imødekomme klageren.

Selskabet anførte desuden, at der ikke var dokumenteret årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens øvrige gener i form af hovedpine, kæbe, hals, lillefinger, ringfinger, nakke og bryst. De henviste til, at forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen ikke dækker skader, der skyldes nedslidning eller overbelastning, og at erstatning for invaliditet ikke udbetales for sygdom eller forværring af latente sygdomsanlæg, selvom disse er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde. Ifølge forsikringsbetingelsernes pkt. 15.2.1 er det en betingelse for udbetaling af erstatning, at de direkte følger efter ulykkestilfældet medfører mindst 5 % varigt mén.

Klageren anmodede også om at få oplyst navnet på selskabets lægekonsulent, hvilket selskabet afviste med henvisning til beskyttelse af lægekonsulentens personoplysninger.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder skadeanmeldelse, forsikringsbetingelser, journalnotater fra skadestue, egen læge, neurolog og osteopat, samt funktionsattester. Selskabets vurdering af méngraden er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Forsia Forsikring A/S skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vedrørende klagerens gener fra kravebenet. Denne udtalelse skal indgå i selskabets fornyede stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.

Begrundelse

Nævnet finder, at klageren har antageliggjort, at han kan have et varigt mén på 5 % eller mere som følge af cykelulykken den 10. juni 2022. Dette skyldes primært de konstante smerter over kravebenet og skulderbladet, som fremgår af funktionsattesten. Selvom der er normal bevægelighed i skulderleddet uden skurren og intet muskelsvind, har klageren løbende henvendt sig til lægen med skuldersmerter og modtaget fysioterapibehandling efter udtrapning af morfin i juni 2022.

Nævnet lægger vægt på, at det er en lægefaglig vurdering, om klagerens gener falder ind under punkt D.1.6.1 eller D.1.6.2 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Punkt D.1.6.1 fastsætter varigt mén til mindre end 5 % for følger efter brud på kraveben med lejlighedsvise belastningsudløste smerter og normal bevægelighed. Punkt D.1.6.2 fastsætter varigt mén til 5 % for følger efter brud på kraveben med daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed. Da klageren oplever daglige smerter, er en yderligere vurdering fra AES nødvendig for at fastslå den korrekte méngrad.

For så vidt angår klagerens øvrige gener, herunder hovedpine, ømhed i musklerne på højre side af halsen, smerter i kæbe og nakke samt føleforstyrrelser i 4. og 5. finger, finder nævnet, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng med ulykken. Disse symptomer er enten opstået væsentligt senere end ulykken eller er ikke direkte relateret til de skader, der blev pådraget ved ulykken den 10. juni 2022.

Vedrørende klagen over selskabets afvisning af at oplyse navnet på lægekonsulenten, bemærker nævnet, at dette spørgsmål falder uden for nævnets kompetence og henhører under Datatilsynet, som tidligere har udtalt, at lægekonsulentens navn ikke er omfattet af retten til indsigt.