Afslag på dækning for lyskebrok efter løft: Manglende lægelig dokumentation for årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for et lyskebrok, som forsikringstageren påstår er opstået i forbindelse med et tungt løft.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 15. december 2022, at han den 10. november 2022 pludselig mærkede en jagende smerte og konstaterede en udbuling i lysken, mens han løftede en tung flyttekasse op ad en vindeltrappe. Han oplyste i anmeldelsen, at han ikke havde søgt lægehjælp eller anden behandling efter hændelsen. Selskabet anmodede den 3. januar 2023 om klagerens lægejournal, men lægen oplyste, at der ikke var oplysninger om sygdomme eller gener fra de relevante legemsdele i den angivne tidsperiode.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at selskabet accepterer den anmeldte skade som dækningsberettiget. Han har kritiseret selskabets sagsbehandling som overfladisk og mangelfuld. Klageren anførte, at selskabet i første omgang afviste dækning med henvisning til, at skaden skyldtes en forudbestående sygdom eller sygdomsanlæg, og at det ikke var et 'egenet ulykkestilfælde'. Han har efterspurgt en forklaring på udtrykket 'egenet' og bestredet, at der var tale om en forudbestående sygdom, idet hans lægejournal ikke indikerede dette. Klageren påpegede, at han ikke modtog vejledning fra selskabet om at søge læge, da han anmeldte skaden, selvom han specifikt spurgte, hvordan han skulle forholde sig. Han mener, at manglende lægebesøg ikke bør komme ham til skade, da han ud fra personlig erfaring mente, det var formålsløst, og at han har vidner til hændelsen.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Subsidiært har selskabet anført, at klageren ikke har bevist årsagssammenhæng, idet der ikke er dokumentation for strakssymptomer. Selskabet har lagt vægt på, at klageren ikke søgte læge i perioden fra skadedatoen den 10. november 2022 til selskabets anmodning om lægelige akter den 3. januar 2023. Selskabet henviste til, at det stiller klageren i en bevismæssig vanskelig situation, at der ikke foreligger lægelige akter i tidsnær relation til skadedatoen. Selskabet fastholder, at man ved alvorlig personskade hurtigst muligt vil søge lægehjælp.

Forsikringsbetingelserne

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3 dækker forsikringen følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Betingelserne udelukker dækning, når skaden skyldes følger af ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (punkt 7.1.5.1), eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom (punkt 7.1.5.2).

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hans lyskebrok er forårsaget af det anmeldte løft den 10. november 2022. Det er et almindeligt forsikringsretligt princip, at det er klageren, der skal dokumentere rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag har klageren ikke søgt læge eller anden behandling umiddelbart efter den anmeldte skade. Der foreligger derfor ingen lægelig dokumentation for en årsagssammenhæng mellem løftet og lyskebrokken. Klagerens argumenter om, at han ikke umiddelbart søgte lægebehandling, da han ud fra personlig erfaring mente, det ville være formålsløst, samt at han har vidner til skaden, kan ikke føre til et andet resultat, da den manglende tidsnære lægelige dokumentation er afgørende for bevisførelsen.