Afvisning af dækning for skulderskade efter armlægning grundet manglende bevis for årsagssammenhæng og forudbestående gener

Sagen omhandler en klage over Lloyd's Insurance S.A. v/Balticfinance Danmark A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter en skulderskade opstået under armlægning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 24. marts 2022 en skulderskade, der opstod den 13. juli 2021 under armlægning, hvor han mærkede et "smæld" i skulderen. Han oplyste i anmeldelsen, at han med det samme mærkede, at der var "noget galt", og at skulderen ikke tidligere havde været udsat for skade. Selskabet bekræftede modtagelsen og oplyste, at varige følger normalt vurderes et år efter ulykken. Selskabet anerkendte indledningsvis, at ulykken var omfattet af forsikringen og var en dækningsberettiget hændelse.

Den 7. december 2022 anmodede selskabet om behandlerjournaler for at kunne træffe afgørelse, idet klageren angiveligt var i behandling "umiddelbart efter skaden opstod". Den 3. februar 2023 afviste selskabet dækning med henvisning til, at klageren først blev behandlet to måneder efter ulykken, og at et "traume" først senere blev nævnt i journalerne. Selskabet henviste også til forudbestående forhold fra 2018 og 2019. En MR-scanning af højre skulder fra 1. februar 2022 viste ingen tegn på læsion eller traumatisk strukturel skade.

Tidslinje for medicinske kontakter efter ulykken

Tidligere medicinske kontakter

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet har afgivet et bindende dækningstilsagn, da de indledningsvis anerkendte hændelsen som dækningsberettiget.
• Klageren har ikke afgivet urigtige oplysninger i skadeanmeldelsen, da hans tidligere skulderproblemer (smerter efter træning i 2018/2019) ikke udgjorde en "skade" i forsikringsbetingelsernes forstand, og han svarede i god tro.
• Selskabet har ikke ført tilstrækkeligt bevis for, at undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 (sygdom/forudbestående anlæg) finder anvendelse.
• Der er kausal sammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener, som bør opgøres til skønsmæssigt 15% i méngrad efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méngradstabel. Erstatningen skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Subsidiært kræves, at selskabet forelægger sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder afvisningen af dækning, da klageren ikke har sandsynliggjort, at den anmeldte hændelse har udløst en dækningsberettiget skade.
• Der er ikke påvist traumatisk strukturel skade i skulderen, og der var normal bevægelighed i skulderen i det første år efter hændelsen.
• Klageren havde forudbestående skulderproblemer i 2018 og 2019, og forsikringen dækker ikke udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom de forværres af et ulykkestilfælde (forsikringsbetingelsernes punkt 2.1).
• Klagerens oplysninger i skadeanmeldelsen om ingen tidligere skade var urigtige, og hvis dette var oplyst, ville sagen være behandlet anderledes.
• Selskabets anerkendelse af hændelsen som et ulykkestilfælde er ikke et bindende dækningstilsagn for en skade.

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning, da klageren ikke har bevist, at et ulykkestilfælde er årsag til hans skuldergener. Ligeledes finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at selskabet har afgivet et dækningstilsagn.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren modtog først behandling for gener i højre skulder den 12. august 2021, ca. 1 måned efter det angivne ulykkestidspunkt.
• Der er ingen oplysninger om den anmeldte hændelse i de tidsnære lægelige bilag. Omtale af hændelsen fremgår først af journalen af 23. september 2021, ca. 2 måneder efter ulykken. Nævnet bemærker, at det havde været nærliggende at opsøge læge tidligere, især da klageren dagen efter hændelsen "havde meget ondt og kunne ikke engang løfte 1 L mælk".
• Det fremgår af sagens lægelige oplysninger, at klageren tidligere har henvendt sig til sin læge med smerter i højre skulder den 12. august 2018, den 4. september 2018 og den 25. juni 2019. I den forbindelse fremgår det, at klageren træner fitness 5 gange om ugen og har haft "smerter fra ho biceps-sene, tendinitis med smerter i hele ho overarm + skulder".
• MR-scanningen den 1. februar 2022 påviste ikke en årsag til klagerens gener i skulderen.

Ankenævnet konkluderer, at det, som klageren i øvrigt har anført, ikke kan føre til et andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.