Nordea Pensions afvisning af erstatning for tab af erhvervsevne grundet løn under sygdom

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende en forsikring for tab af erhvervsevne hos Nordea Pension, Livsforsikringsselskab A/S. Klageren har ansøgt om erstatning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse som følge af en kræftdiagnose og efterfølgende sygemelding.

Klagerens situation og påstand

Klageren, der er uddannet inden for sit felt, arbejdede før sin sygemelding 22 timer om ugen som selvstændig og 10 timer om ugen som lønmodtager. Hun blev fuldtidssygemeldt den 14. juni 2023 på grund af kræft og har siden modtaget løn under sygdom fra sit lønmodtagerjob. Hun anfører, at hendes erhvervsevne har været 100% nedsat i sygdomsperioden, og at forsikringsbetingelserne fra Topdanmark (§ 8 B2) udelukkende forudsætter, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 2/3 af helbredsmæssige grunde. Klageren bestrider, at løn under sygdom skal indregnes i bedømmelsen af erhvervsevnen, da dette ikke fremgår tydeligt af forsikringsbetingelserne.

Selskabets afvisning og argumenter

Nordea Pension har afvist klagerens krav med henvisning til, at hun ikke opfylder den økonomiske betingelse for dækning. Selskabet anfører, at forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2 kræver, at både en medicinsk og en økonomisk betingelse skal være opfyldt. De fastholder, at løn under sygdom er en indtægtsrettighed, der skal indgå i vurderingen af den økonomiske betingelse, og at klagerens økonomiske erhvervsevnetab er mindre end 2/3. Selskabet henviser til egen praksis og tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring.

Dokumentation og indtægtsforhold

Klageren har fremsendt lønsedler for april og juli 2023 samt sin årsopgørelse for 2022. Følgende indtægtsdata er relevante for sagen:

For 2022 var klagerens samlede indtjening 325.981 kr., fordelt som følger:

Selskabets beregning viste en lønnedgang på 62% fra før til efter sygemeldingen, hvilket de mente var under de krævede 67% (2/3) for at opfylde den økonomiske betingelse. Selskabet har ikke taget stilling til, om klageren opfylder den medicinske betingelse for dækning, da de afviste kravet på baggrund af den økonomiske vurdering alene.

Selskabet, Nordea Pension, Livsforsikringsselskab A/S, skal anerkende, at klageren opfylder den økonomiske betingelse for dækning for erhvervsevnetab efter sin fuldtidssygemelding den 14/6 2023. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at afgøre, om klageren er berettiget til forsikringsdækning. Eventuelle udbetalinger forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet bemærker, at en erhvervsevnetabsdefinition som den i forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2 nævnte, efter praksis anses for at indeholde to betingelser, der begge skal være opfyldt, for at den forsikrede kan være berettiget til dækning. For det første skal den forsikredes helbredsforhold være til hinder for, at den forsikrede kan varetage et arbejde, der kan give den forsikrede en indtægt af den størrelse, der er angivet i erhvervsevnetabsdefinitionen. For det andet skal den forsikredes aktuelle, arbejdsrelaterede indtægt være nedsat i det omfang, der er angivet i definitionen. Den sidstnævnte betingelse betegnes ofte som den økonomiske betingelse.

Nævnet bemærker videre, at det følger af forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2, at vurderingen af den økonomiske betingelse skal foretages ved at klagerens aktuelle, arbejdsrelaterede indtægt sammenlignes med "en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med lignende uddannelse i samme egn". I den forbindelse skal der tages udgangspunkt i en indtægt for en fuldtidsarbejdende. Klagerens aktuelle, arbejdsrelaterede indtægt skal i forhold hertil være 1/3 eller derunder.

Nævnet finder, at selskabet – ved vurderingen af den økonomiske betingelse – ikke er berettiget til at sammenholde klagerens aktuelle indtægt, efter hun blev syg, med klagerens indtægt, før hun blev syg og afvise dækning, fordi klagerens indtægtsnedgang ikke er mindst 2/3.

Nævnet må lægge til grund, at klagerens aktuelle, arbejdsrelaterede indtægt efter sin fuldtidssygemelding den 14/6 2023 udgør mindre end 1/3 af en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med lignende uddannelse i samme egn.

Nævnet finder på den baggrund, at klageren opfylder forsikringens økonomiske betingelse. Selskabet skal genoptage sagsbehandling og skal herunder afgøre, om klageren opfylder den medicinske betingelse for dækning.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens arbejdsrelaterede indtægt efter fuldtidssygemeldingen i al væsentlighed består af løn under sygdom fra lønmodtagerjobbet. Der er tale om en ansættelse i den offentlige sektor med arbejde inden for klagerens erhverv. Den aftalte arbejdstid udgør 10 timer om ugen. Klagerens lønindtægt herfra må antages at udgøre mindre end 1/3 af en normal arbejdsindtægt for en fuldtidsarbejdende person på samme alder med lignende uddannelse i samme egn. Det lille overskud, som klageren har haft i sin egen virksomhed i sygemeldingsperioden, kan ikke føre til anden vurdering samlet set.