SEB Pension: Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne grundet manglende lønophør

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at SEB Pension har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren har to livsforsikringer i SEB Pension.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 4/12 2015, at hun den 11/6 2015 var faldet på en trappe og havde pådraget sig en diskusprolaps, og at hun den 3/9 2015 pådrog sig en whiplashlæsion i forbindelse med en trafikulykke.
• Selskabet afviste at yde dækning for perioden forud for 1/5 2016 med henvisning til, at klageren ikke havde haft lønophør.
• Klageren havde i 1990 og 1996 tegnet indkomstforsikringer ved Codan, som SEB har overtaget. Forsikringerne blev tegnet med en fast sum til udbetaling ved mistet arbejdsevne i mere end 3 måneder, ikke indtægstbestemt.
• Klageren havde tidligere modtaget udbetaling af samme forsikring i en sygdomsperiode i 2001 samtidig med løn fra arbejdsgiver.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hendes forsikring er tegnet med en fast sum og uafhængig af indtægt, og at selskabet derfor ikke kan tolke forsikringen anderledes nu end i 2001.
• Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen eller to tredjedele, så længe klageren modtager fuld løn fra arbejdsgiver. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at tab af erhvervsevne foreligger, når den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
• Selskabet har oplyst, at de vil genbehandle sagen med henblik på at vurdere, om klageren fra den 1/5 2016 opfylder både den helbredsmæssige og den økonomiske betingelse for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne, da klageren har oplyst, at hun er opsagt og fratræder sit arbejde den 30. april 2016.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde ret til helbredsbetingede ydelser i perioden forud for 1/5 2016, hvor hun havde lønophør.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren i hele perioden fra sin sygemelding den 11/6 2015 og frem til den 30/4 2016 havde oppebåret fuld løn fra sin arbejdsgiver og således ikke havde haft noget indtægtstab som følge af sygdommen. Da hun frem til den 30/4 2016 dermed havde tjent mere end 1/2 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, fandt nævnet allerede af denne grund ikke at kunne kritisere, at selskabet havde afslået at udbetale helbredsbetingede ydelser forud for den 1/5 2016. Afgørelsen er i overensstemmelse med nævnets praksis i talrige tilsvarende sager.

Det forhold, at selskabet ved en tidligere lejlighed har udbetalt helbredsbetingede ydelser til klageren, mens hun samtidig modtog løn fra sin arbejdsgiver, kunne ikke føre til et andet resultat.

Nævnet fandt afslutningsvis ikke at kunne kritisere, at selskabet havde indhentet en speciallægeerklæring, der belyste klagerens helbredsmæssige situation efter den 30/4 2016.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.