Sag om afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring - PFA Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og PFA Pension vedrørende udbetaling af erstatning for nedsat erhvervsevne. Forsikringstageren, født i 1960'erne og kontoruddannet, har siden 2020 lidt af slidgigt i ryg, hænder, skuldre og fødder samt trigeminusneuralgi, som hun har haft siden 2005. Hun ansøgte den 28. juni 2023 om udbetaling ved nedsat erhvervsevne.

Forsikringsbetingelser og parternes påstande

Ifølge forsikringsbetingelserne udbetales løbende erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring, hvis forsikredes erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykkestilfælde, efter en karensperiode på tre måneder. Dette betyder, at forsikrede ikke længere må være i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse, anciennitet og alder sædvanligvis ville tjene.

Forsikringstagerens påstand: Hun mener, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med over 2/3. Hun er tilkendt førtidspension og har deltaget i omfattende arbejdsprøvninger og rehabiliteringsforløb, der ifølge hende har vist en arbejdsevne på maksimalt 5-10 %. Hun har siden 2006 arbejdet på nedsat tid, er blevet opsagt to gange på grund af sygefravær og har været langtidssygemeldt i flere perioder. Hun angiver en række skånehensyn, herunder behov for skiftende arbejdsstillinger, nedsat arbejdstid, pauser efter behov, roligt arbejdsmiljø og ingen direkte kundekontakt.

PFA Pensions påstand: Selskabet afviste kravet den 4. december 2023 og 12. januar 2024, idet de vurderede, at forsikredes erhvervsevne var nedsat med halvdelen, men ikke til en tredjedel. Selskabet henviste til, at trigeminusneuralgien er velbehandlet, og at de objektive lægelige oplysninger ikke fuldt ud understøtter en nedsættelse på 2/3. De mente, at forsikrede med rette skånehensyn (administrative opgaver, taleværktøjer, roligt arbejdsmiljø) ville kunne tjene mindst en tredjedel af en fuldtidsløn. Selskabet påpegede en diskrepans mellem de objektive helbredsoplysninger og klagerens effektive arbejdstid i praktikken og anførte, at tilkendelse af førtidspension ikke automatisk medfører ret til forsikringsydelsen.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

Sagen er baseret på en række lægelige og kommunale akter:

• Ortopædkirurgiske epikriser (31. januar og 10. februar 2023): Viser knystdannelse i fødderne med diskret artrose, men ingen yderligere behandlingsanledning udover indlæg. Patienten er ikke generet af knystdannelsen.
• Journal fra forsikredes læge (8. februar 2023): Viser slidgigt i tommelfingre med smerter og finmotorikproblemer, samt skuldersmerter uden slidgigt.
• Generel helbredsattest (24. marts 2023): Beskriver kroniske ansigtssmerter (trigeminusneuralgi) med ugentlige anfald, træthed, anspændthed og manglende overskud. Smerter og nedsat bevægelighed i skuldre og hænder. Rygsmerter og smerter i fødder ved stående/gående arbejde. Funktionsevnen skønnes "væsentligt og varigt nedsat".
• Spørgeskema til jobcenteret (14. august 2023): Forsikrede angiver, at hun primært passer sig selv, går små ture og løser mindre opgaver hjemme.
• Statusattest (22. august 2023): Angiver, at medicinering for trigeminusneuralgi kan påvirke mentalt tempo og koncentrationsevne, men at der ikke er kausalitet mellem symptomer og deltagelse i virksomhedspraktik.
• Lægeattest til rehabiliteringsteam (23. august 2023): Bekræfter kroniske ansigtssmerter, slidgigt i tommelfingre, smerter i skuldre og fødder, rygsmerter, knogleskørhed, psykisk påvirkning og træthed. Angiver en række skånehensyn, herunder at hun ikke kan klare fuld tid, tastaturarbejde, tunge løft, faste mødetider eller at blive presset.
• Kommunens afgørelse om førtidspension (27. november 2023): Vurderer, at forsikredes arbejdsevne er så nedsat, at hun ikke kan blive selvforsørgende ved indtægtsgivende arbejde, uanset støttemuligheder.
• Praktikforløb (1. december 2022 – 30. juni 2023): Forsikrede deltog i intern praktik, hvor arbejdstiden blev justeret. Hun var maksimalt i stand til at arbejde 3 timer i alt fordelt over to dage, med en effektivitet på ca. 20 minutter pr. gang. Arbejdsgiver vurderede hendes arbejdsevne til 5-10 % af det normale og mente, at hun ikke var i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. marts 2023 er nedsat med 2/3. Selskabet skal yde dækning pr. 1. juni 2023 i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klagerens lidelser – en nervesygdom med periodiske ansigtssmerter, nedsat bevægelighed og smerter i skuldre og hænder, rygsmerter samt smerter i fødder ved stående og gående arbejde – samlet set er af en sådan karakter, at klagerens arbejdsevne er nedsat ganske betydeligt. Nævnet finder det usandsynligt, at klageren vil kunne udføre et arbejde på mindst 1/3 af normal arbejdstid, selv med behørig hensyntagen til de betydelige skånehensyn.

Nævnet har især henvist til:

• Generel helbredsattest af 24. marts 2023: Denne attest angiver, at klagerens kroniske ansigtssmerter forværres under pres, og at hun ikke kan udføre tastaturarbejde, løft, eller arbejde der indebærer langvarig stående eller gående stilling. Hendes muligheder for at udføre arbejde, der kræver brug af hænder og fingre, er meget begrænsede.
• Afsluttende rapport af 24. april 2023 vedrørende praktikforløb: Rapporten konkluderer, at klagerens effektivitet ved alle afprøvede arbejdsopgaver var "væsentlig nedsat til det ubetydelige", og at hendes arbejdsevne blev vurderet til 5-10 % af det normale, eller som "ikkeeksisterende".
• Kommunens afgørelse om førtidspension af 27. november 2023: Denne afgørelse bekræfter, at klageren kun var i stand til at arbejde 3 timer om ugen i et 7-måneders praktikforløb, og at kommunen vurderede, at hendes skånehensyn var fuldt ud tilgodeset.

Nævnet har bemærket, at selv hvis klageren kunne øge sin arbejdstid noget, er der ikke belæg for at antage, at hun derved ville kunne arbejde mindst 1/3 af normal arbejdstid. Selskabets argumenter om, at klagerens skånebehov ikke var fuldt ud tilgodeset, og at der er diskrepans mellem objektive helbredsoplysninger og klagerens effektive arbejdstid, kan ikke føre til et andet resultat.