Sag om afvisning af strakserstatning for ribbensbrud under ulykkesforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende udbetaling af "her og nu erstatning" under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren brækkede to ribben tæt på rygsøjlen som følge af et fald den 3. december 2023. Skaden er dokumenteret med en sygehusrapport. Selskabet anerkendte, at der var tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at klageren ville få erstatning for varige mén. Dog afviste selskabet at udbetale den øjeblikkelige "her og nu erstatning" på 12.000 kr.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstod, at han var berettiget til de 12.000 kr., da forsikringsbetingelserne angiver, at "knoglebrud på ryg" er dækket. Han argumenterede for, at ribbenene er en del af ryggen i almindelig sprogbrug og ifølge nudansk ordbog, som definerer ryggen som "kroppens bagside fra nakken til enden". Klageren fremhævede, at forsikringsbetingelser er juridiske dokumenter, der skal være præcise, og at selskabets efterfølgende ændring af betingelserne til at specificere "rygraden" i stedet for "ryggen" bekræftede, at de oprindelige betingelser var uklare og burde tolkes til hans fordel.

Selskabets påstand og argumenter

Storstrøms Forsikring G/S påstod, at klagen ikke skulle tages til følge. Selskabet argumenterede for, at "ryg" i forsikringsbetingelserne skulle forstås som "rygsøjlen", og at ribbenene anatomisk set ikke er en del af rygsøjlen, men derimod hæfter på brystbenet og/eller brystkassen. Ingen af disse er dækningsberettigede legemsdele/knogler under den specifikke dækning for "her og nu erstatning". Selskabet gjorde gældende, at den såkaldte koncipistregel, som også følger af Aftaleloven § 38 b, ikke fandt anvendelse, da vilkåret ikke var tilstrækkeligt uklart til at berettige en fortolkning til klagerens fordel. Selskabet anerkendte, at det var hensigtsmæssigt at præcisere vilkåret, men dette var ikke ensbetydende med, at det oprindeligt var så uklart, at koncipistreglen skulle anvendes.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede klagerens skadesanmeldelse, sygehusrapport, og forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen fra 2023. Selskabet fremlagde også en anatomisk redegørelse for ribbenenes placering og tilhæftning samt en definition af "ryg" fra nudansk ordbog.

Nævnet har afgjort, at klageren er berettiget til "Her og nu erstatning" på 12.000 kr. fra Storstrøms Forsikring G/S. Begrundelsen er, at bruddene på ribbenene, som er placeret tæt på rygsøjlen, anses for at være et brud på ryggen i forsikringsbetingelsernes forstand. Nævnet har lagt vægt på, at brudstedet er placeret på bagsiden af overkroppen, hvilket almindeligvis betegnes som ryggen, og at ribbenenes tilhæftning til brystbenet ikke ændrer dette resultat. Selskabet skal desuden betale renter i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24, og klagegebyret tilbagebetales.