AP Pension: Afvisning af erhvervsevnetabsdækning og tilbagebetalingskrav

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende retten til fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne og et krav om tilbagebetaling af tidligere udbetalte ydelser.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, en selvstændig erhvervsdrivende med en koncern bestående af holdingselskab, driftsselskaber og ejendomsselskaber, fik i juni 2019 en blodprop i hjernen og blev i december 2019 opereret for en hjerteklapfejl. Før sygdommen arbejdede han over 60 timer ugentligt som direktør. Efter sygdommen arbejder han ca. 12 timer ugentligt med nedsat effektivitet grundet kognitive vanskeligheder og mental udtrætning, dokumenteret af neuropsykologiske erklæringer fra 2020 og 2023.

AP Pension bevilgede oprindeligt udbetalinger og præmiefritagelse fra oktober 2019. I februar 2023 meddelte selskabet dog, at dækningen ville stoppe pr. 1. marts 2023, da de mente, at forsikringstageren ikke længere opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet fremsatte desuden et tilbagebetalingskrav, der har ændret sig over tid:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Forsikringstageren gør gældende, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad, hvilket er dokumenteret af lægelige og kommunale akter.
• Han mener, at kun hans arbejdsrelaterede indkomst bør medregnes ved vurderingen af erhvervsevnetabet, og at indtægter fra ejendomsselskaber og investeringer ikke er arbejdsrelaterede.
• Han påpeger en uoverensstemmelse i AP Pensions vurdering af hans indtjeningsevne før (baseret på løn) og efter (baseret på koncernens regnskabsmæssige resultat) sygemeldingen.
• Han fastholder, at AP Pension ikke er berettiget til tilbagebetalingskravet.

AP Pensions påstande:

• Selskabet fastholder, at forsikringstageren hverken opfylder den medicinske eller den økonomiske betingelse for forsikringsdækning efter 1. marts 2023.
• De anfører, at der ikke er tilstrækkelig lægelig dokumentation for helbredsmæssige gener, der forhindrer ham i at arbejde mindst halv tid med skånehensyn.
• Selskabet mener, at forsikringstagerens indtægter fra hele virksomheden skal medregnes, da hans arbejdsindsats har nævneværdig betydning for virksomhedens indtjening og driftsresultat.
• De hævder, at forsikringstagerens aktuelle indtjening ikke er nedsat med mindst halvdelen i forhold til, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende baggrund ville tjene.
• Tilbagebetalingskravet er berettiget, da forsikringstageren har modtaget for meget i forsikringsydelse, bl.a. fordi selskabet ikke var informeret om udbetalinger fra et andet pensionsselskab og lønudbetalinger.

Nævnet kan ikke afgøre sagen, og klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder, at sagen er uegnet til nævnsbehandling. En afgørelse af sagen vil i givet fald skulle ske ved domstolene, hvor der er mulighed for yderligere bevisførelse, herunder mundtlige forklaringer og/eller syn og skøn angående klagerens arbejds- og indkomstmæssige forhold i hans selskaber. Dette er i overensstemmelse med nævnets vedtægter § 4, stk. 3.

Nævnet lægger vægt på, at selskabet har fremlagt omfattende regnskabsmateriale med opgørelser af overskud fra klagerens samlede virksomhed og auktionsdelen for perioden 2015-2022. Selskabet har foretaget reguleringer for at tage højde for poster, der ikke vedrører klagerens personlige arbejdsindsats.

En betydelig del af klagerens virksomhed består af drift og udlejning af investeringsejendomme samt provenu fra salg af aktiver. Nævnet har i tidligere sager (98710 og 94501) udtalt, at "indtjening fra investering i ejendomme til udlejning efter sin karakter som udgangspunkt må anses for afkast af den investerede kapital og ikke faktisk arbejdsrelateret indtjening." En nærmere bevisførelse er nødvendig for at belyse, i hvilket omfang overskuddet i klagerens virksomhed skal henføres til henholdsvis arbejdsrelateret indtjening eller investeringer og udbytte som ejer.