Sag om afvisning af lønsikring: Uenighed om årsag til ledighed (sygdom vs. fritstilling)

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af lønsikring efter en fritstilling og efterfølgende sygemelding. Forsikringstageren tegnede oprindeligt lønsikring via en A-kasse i oktober 2020, som blev overflyttet til det indklagede selskab den 1. august 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev fritstillet i december 2022 med udløb marts 2023 og var sygemeldt i perioden. Arbejdsgiveren betalte løn frem til april 2023, hvorefter lønsikringen overtog udbetalingen indtil raskmelding den 1. december 2023. Klageren anmeldte ledighed til selskabet den 12. december 2023 og oplyste, at årsagen til ledigheden var sygdom, herunder psykisk vold fra en kollega, og at hun havde fået diagnoserne depression, angst, ildebefindende og OCD. En lægeattest af 5. oktober 2022 bekræftede fravær fra arbejdet grundet sygdom, med en forventet sygemeldingsperiode på 1-3 måneder, forudsat omplacering.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker udbetaling af lønsikring på lige vilkår med en almindelig ledig, da hun mener, at fritstillingen ikke skyldtes sygdom, men en manglende enighed om omplacering, og at arbejdsgiveren løb fra en aftale om omplacering.
• Klageren hævder, at selskabet handler i ond tro ved at kræve personfølsomme oplysninger, der ikke vedrører ledighed, og ved egenrådigt at vurdere, at fyringen skyldtes sygdom.
• Klageren oplyser, at hun ved overflytning af forsikringen blev informeret om, at hun fortsat var dækket i minimum 6 måneder uden at skulle afgive personfølsomme oplysninger.
• Klageren har gentagne gange forsøgt at få selskabet til at berigtige oplysningen om, at fritstillingen ikke var sygdomsrelateret.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at ledigheden skyldes sygdom, baseret på klagerens egen anmeldelse, lægeattesten og en afgørelse fra klagerens pensionsselskab, der har tilkendt midlertidige erhvervsevnetabsydelser.
• Selskabet har anmodet om yderligere lægelig dokumentation, herunder patientjournaler fra 12 måneder før etablering af lønsikringen og frem til raskmeldingen, i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 22.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 13, som udelukker dækning for ufrivillig ledighed som følge af sygdom eller lidelse, som forsikringstageren havde kendskab til, eller søgte læge for, inden for 12 måneder før tegning eller overførsel af lønsikringen.
• Selskabet anfører, at sagen ikke er færdigbehandlet grundet manglende lægelig dokumentation, og at sagsbehandlingen kan genoptages, når den efterspurgte dokumentation modtages.

Relevante forhold og dokumentation

• Fratrædelsesaftale af 30. november 2022: Angiver, at parterne er enige om, at muligheder for tilbagevenden til nuværende stilling eller omplacering ikke er realistiske, og at aftalen betragtes som selskabets opsigelse.
• Lægeattest af 5. oktober 2022: Bekræfter, at fraværet fra arbejdet skyldes sygdom, og at sygefraværet forventes at vare 1-3 måneder, med forbehold for omplacering.
• Brev fra pensionsselskab af 24. april 2023: Bekræfter klagerens ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling fra 17. november 2022 til 1. september 2023.
• Forsikringsbetingelserne: Indeholder bestemmelser om overførsel af anciennitet (punkt 5), dækning ved ufrivillig ledighed (punkt 6), undtagelser for dækning ved sygdom (punkt 13) og krav til dokumentation ved anmeldelse af ufrivillig ledighed eller uarbejdsdygtighed (punkt 22).

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets anmodning om yderligere journalmateriale, og at selskabet har afvist at udbetale lønsikring på det foreliggende grundlag.

Nævnet lægger til grund, at klageren er blevet opsagt som følge af sygdom. Dette understøttes af:

• Klagerens egen oplysning i anmeldelsen om, at ledigheden skyldes sygdom.
• Lægeattesten, der bekræfter, at fraværet fra arbejdet skyldes sygdom.
• Pensionsselskabets tilkendelse af midlertidige erhvervsevnetabsydelser fra 17. november 2022 til 1. september 2023, hvilket yderligere indikerer en sygdomsrelateret årsag til ledigheden.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 22 er forsikringstageren forpligtet til at give selskabet den nødvendige dokumentation, herunder udskrift af patientjournal fra læge, speciallæge og/eller sygehusjournal. Dette stemmer overens med Forsikringsaftaleloven § 22, som fastslår, at forsikringstageren skal give selskabet alle tilgængelige oplysninger om forhold, der kan være af betydning for bedømmelsen af forsikringsbegivenheden, fastsættelsen af beløbet, eller dækningskrav mod andre.

Forsikringsbetingelsernes punkt 13 udelukker dækning for ufrivillig ledighed som følge af sygdom eller lidelse, som forsikringstageren havde eller burde have haft kendskab til på tidspunktet for tegning eller overførsel til lønsikringen, eller som forsikringstageren har søgt læge for inden for 12 måneder før tegning eller overførsel til lønsikringen. Da ledigheden er konstateret at skyldes sygdom, og den efterspurgte dokumentation ikke er fremsendt, har selskabet ret til at afvise kravet på det foreliggende grundlag.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.