Afslag på erhvervsevnetabsforsikring grundet manglende bevis for tilstrækkelig nedsat erhvervsevne

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter selskabets ophør af dækning pr. 1. januar 2024.

Sagens baggrund

Klageren, der er født i 1960'erne, blev sygemeldt med stress den 10. maj 2021. Hun havde siden 2014 arbejdet 30 timer ugentligt grundet rygsmerter og slidgigt i hænderne. Klageren blev opsagt fra sin stilling pr. 1. november 2021. Hun gennemgik efterfølgende et kommunalt afklaringsforløb og fik bevilget et midlertidigt fleksjob med virkning fra 1. juni 2023.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker fortsat udbetaling af sin erhvervsevnetabsforsikring. Hun anfører, at hendes rygsmerter og slidgigt i fingrene er forværret over årene, hvilket medfører, at hun maksimalt kan arbejde 3x3 timer pr. uge. Hun har forsøgt at øge arbejdstiden uden held og oplever konstante smerter. Klageren afviser selskabets vurdering af, at hun kan arbejde 15 timer ugentligt, og mener, at dette tal er valgt for at undgå udbetaling. Hun har desuden oplevet, at mindfulness øgede hendes stressfølelse, og at fysioterapeutens fokus var ensidigt på ryggen, uden hensyn til hendes håndgener.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har udbetalt ydelser ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra 10. august 2021 til 1. januar 2024. Selskabet mener, at klagerens erhvervsevne har været midlertidigt nedsat, men at hendes længerevarende (generelle) erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet argumenterer for, at klageren ikke har fysiske eller psykiske gener, der forhindrer hende i at varetage et hensyntagende arbejde på mere end halv tid, hvis skånebehov iagttages. Selskabet påpeger, at klagerens stresssymptomer er forbigående, og at ryggenerne aftog under sygemeldingen. De fremhæver, at klageren tidligere har arbejdet over halv tid trods gener, og at fleksjobbevilgningen ikke i sig selv indikerer en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen, da kommunale kriterier adskiller sig fra forsikringsmæssige.

Sagens dokumentation og forløb

Sagen indeholder diverse lægeattester og kommunale oplysninger. En speciallægeerklæring fra oktober 2023 beskriver slidgigt i fingrene med tiltagende indskrænkning af bevægelighed og kraftnedsættelse, samt belastningsrelaterede rygsmerter. Lægen anbefalede et kontorjob med reduceret tastaturarbejde og varierende stillinger. Klageren deltog i to virksomhedspraktikker, hvoraf den første blev afbrudt grundet smerter i hænder og ryg ved fysisk arbejde, og den anden (kontorarbejde) blev afbrudt, da klageren oplevede smerter ved computerarbejde og ikke kunne øge arbejdstiden. Klageren har oplyst, at hun ikke kunne anvende en rollermouse, da det øgede smerterne.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1. januar 2024 er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn er i stand til at arbejde og tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på:

• Karakteren af klagerens gener i form af smerter i ryggen og hænder/fingre, som forværres ved belastning, samt nedsat bevægelighed og kraft i fingrene. Det fremgår af lægeattest af 15. marts 2023, at klageren ikke længere har symptomer på stress, og at rygsmerterne er aftaget ved gåture.
• Klagerens tidligere evne til at arbejde mere end halv tid trods gener i ryg og hænder/fingre. De lægelige akter beskriver ikke en forværring af generne, der forhindrer klageren i at arbejde mindst halvdelen af normal tid.
• Vurderingen i forhold til det brede arbejdsmarked. En speciallægeundersøgelse af 10. oktober 2023 anbefalede et kontorjob med kombination af tastaturarbejde og andet kontorarbejde, der reducerer belastningen på fingrene og ryggen.
• Klagerens skånehensyn (nedsat tid, ikke fysisk belastende arbejde, varierende stillinger) tilsiger ikke i sig selv, at hun ikke kan arbejde halv tid.
• Tilkendelsen af fleksjob pr. 1. juni 2023 er ikke i sig selv en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under halvdelen, da fleksjob tildeles efter andre og bredere kriterier end forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne.
• Klagerens private forhold, såsom hussalg, kan indgå i kommunens vurdering af offentlige ydelser, men tillægges ikke afgørende vægt i vurderingen af den generelle erhvervsevne i forhold til forsikringsdækning.
• Det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.