Afvisning af dækning for nakkeskade efter traktorulykke: Manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en græsklipningsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 28. juli 2022 klippede forsikringstageren græs med en havetraktor, da han overså en kraftig gren og kom i klemme mellem grenen og traktoren. Han anmeldte skaden til Topdanmark den 1. august 2022, hvor han oplyste om hold i ryggen eller nakken. Topdanmark tilbød indledningsvis at dække fem behandlinger hos kiropraktor eller fysioterapeut, da de vurderede, at der ikke ville opstå varige mén.

Efter de indledende behandlinger fortsatte symptomerne, og en scanning viste et kraftigt nakketraume/whiplash-påvirkning med kompressionsfraktur på thorakal-hvirvel nr. 1 og brysthvirvel nr. 3. Klageren blev også undersøgt for knogleskørhed, hvilket ikke blev påvist. En MR-skanning af 24. november 2022 påviste let sammenfald af corpus Th3, knoglemarvsødem og degenerative forandringer i ryghvirvlerne C2-C7/Th1.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker en rimelig erstatning og mener, at hans lidelser alene kan tilskrives ulykken, da han aldrig tidligere har oplevet smerter af denne karakter. Han fastholder, at ulykken har forårsaget en kompressionsfraktur, som er bekræftet af scanningen. Han oplever daglige smerter, begrænset bevægelighed, dårlig nattesøvn, stivhed i nakken og sovende fingre på højre hånd. Han undrer sig over, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) lægger vægt på, at de første klager først fremkom 18 dage efter ulykken, da han ikke søgte læge med det samme, fordi han troede, det ville gå over af sig selv.

Topdanmarks påstande: Topdanmark har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens aktuelle symptomer. Selskabet argumenterer for, at hændelsen ikke var af en sådan karakter, at den var egnet til at forårsage et brud på ryggen. De henviser til, at der mangler dokumentation for strakssymptomer efter skaden, og at de fundne forandringer i ryggen (degenerativ forandring, spondylartrose, knoglemarvsødem) ikke relaterer sig til uheldet, men er forudbestående. Selskabet har indhentet en vurdering fra AES, som ligeledes konkluderer, at der ikke er årsagssammenhæng, og at et eventuelt mén er under 5% og forbigående.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hans aktuelle gener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde den 28. juli 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende årsagssammenhæng: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens aktuelle gener. AES konkluderer, at den anmeldte hændelse – efter en lægefaglig vurdering – alene ville medføre forbigående gener i nakken og ikke et varigt nakkemén.
• Fravær af strakssymptomer: Der mangler dokumentation for strakssymptomer umiddelbart efter ulykken. De første klager over nakken fremgår først ved konsultation hos kiropraktoren den 16. august 2022, cirka 18 dage efter hændelsen, og der blev ikke nævnt et traume ved denne konsultation.
• Forudbestående degenerative forandringer: MR-skanningen af 24. november 2022 påviste let sammenfald af Th3, knoglemarvsødem i relation til facetled Th2/Th3 samt slidgigt i ryghvirvlerne C2-C7/Th1. Disse degenerative forandringer er en medvirkende årsag til de opståede symptomer og er ikke direkte forårsaget af ulykken.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 14, at forsikringen dækker direkte følger af ulykkestilfælde, men ikke personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Punkt 16.B.5 fastslår, at forsikringen ikke betaler erstatning for en bestående lidelse, herunder en degenerativ forandring, selvom lidelsen ikke har været symptomgivende før skaden. Klageren har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav, og denne er ikke løftet i sagen.