PFA Pension: Ophør af invalidepension og tilbagebetalingskrav efter jobskifte

Klageren, en ingeniør med en pensionsordning hos PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne, har i mange år modtaget invalidepension grundet en rygskade. I marts 2017 kontaktede klageren PFA for at oplyse om et nyt jobtilbud med 18 timers ugentlig arbejdstid og en månedsløn på 25.000 kr. (i alt 27.000 kr. inkl. pension). Klageren hævder at have modtaget mundtlig forsikring fra en PFA-medarbejder om, at jobskiftet ikke ville påvirke hans ret til ydelser.

PFA stoppede den 21. november 2017 udbetalingen af invalidepension med tilbagevirkende kraft fra den 1. maj 2017 og krævede 123.952 kr. tilbagebetalt for perioden maj til december 2017. Selskabet begrundede dette med, at klagerens nuværende indtægt mindst svarede til halvdelen af den normale løn for en fuldtidsmedarbejder med samme uddannelse og alder. PFA anførte desuden, at klageren ikke havde været i kommunal arbejdsprøvning, og at hans arbejdstid var selvbestemt.

Klageren bestrider PFA's afgørelse og påstår, at han fortsat er berettiget til ydelser. Han argumenterer for, at hans indtægt på 27.000 kr. er mindre end halvdelen af referencelønnen for en sammenlignelig ingeniør, som hans fagforening har fastsat til 60.060 kr. Klageren fremhæver også, at hans helbredstilstand, herunder nye gener i brystryggen, fortsat berettiger til dækning. Han mener, at PFA's tilbagebetalingskrav er uberettiget, da han var i god tro, og PFA modtog alle relevante oplysninger i marts 2017, men ventede unødigt længe med at træffe afgørelse. Klageren havde tidligere en Sygedagpengeloven § 56-aftale med kommunen, hvilket indikerer en anerkendt nedsat arbejdsevne.

Afgørelse om tilbagebetalingskrav

Ankenævnet finder, at PFA Pension ikke er berettiget til at kræve tilbagebetaling af de ydelser, som klageren har modtaget for perioden maj 2017 til december 2017.

• Nævnet lægger til grund, at PFA Pension var i besiddelse af oplysningerne om klagerens nye lønforhold fra den 27. marts 2017, da selskabet modtog det udfyldte opfølgningsskema.
• Selskabet reagerede imidlertid først på disse oplysninger og meddelte ophør af udbetalingerne den 21. november 2017.
• Nævnet vurderer, at selskabet i denne periode ikke var i vildfarelse om klagerens indtjeningsmæssige forhold, som gav anledning til ophøret af dækningen. Oplysningerne var tilstrækkelige til at fastslå, at der ikke længere var grundlag for at yde dækning, og selskabet burde have orienteret klageren herom på et tidligere tidspunkt.
• Klageren kontaktede selv selskabet i marts 2017 og blev oplyst af en medarbejder, at det nye job ikke ville påvirke hans ret til dækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet finder, at klageren ikke havde anledning til at tro, at han ikke fortsat var berettiget til udbetalingerne efter den 1. maj 2017 og frem til tidspunktet for selskabets meddelelse om ophør.
• Disse forhold medfører, at de almindelige forsikringsretlige principper om condictio indebiti ikke giver PFA Pension ret til tilbagebetaling for den nævnte periode.

Afgørelse om fortsat dækning

Klageren får ikke medhold i sin påstand om fortsat berettigelse til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1. maj 2017.

• Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder kriterierne for dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1. maj 2017.
• Selskabet er ikke afskåret fra at inddrage det helbredsmæssige kriterium i vurderingen af, om klageren er berettiget til dækning.
• Nævnet har lagt vægt på klagerens arbejdstid på 18 timer om ugen (ekskl. frokostpauser) inden for hans hidtidige arbejdsområde, og at han ikke har været arbejdsprøvet i andre virksomhedstilbud eller funktioner.
• Selvom der i 2016 var tilkommet gener fra brystryggen (Schmorl's impressioner), dokumenterer dette ikke i sig selv, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. De tilkomne gener har ikke medført behov for nedsættelse af arbejdstiden; tværtimod har klageren fastholdt arbejdstiden og været i stand til at påbegynde et nyt ansættelsesforhold.
• Afgørelsen er truffet i henhold til forsikringsbetingelserne afsnit C, § 1, stk. 5, som fastslår, at en ydelsesberettiget nedsættelse af erhvervsevnen foreligger, når forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en tredjedel respektive halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, baseret på en helhedsvurdering. Desuden er forsikringsbetingelserne § 3 relevant, da den giver selskabet ret til at kræve dokumentation.