PFA Pension: Afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter knæoperation og efterfølgende virksomhedspraktik

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne og fritagelse for præmiebetaling.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren, født i 1960'erne, blev delvist sygemeldt den 18. januar 2021 på grund af slidgigt i hoften og højre knæ. Han gennemgik en hofteoperation i januar 2021 og en knæoperation i april 2021. Efterfølgende opstod der komplikationer med knæet, herunder et glemt cementstykke, hvilket nødvendiggjorde to re-operationer i juni og oktober 2022. Desuden blev han diagnosticeret med diskusprolaps og forsnævring af rygkanalen.

PFA Pension tilkendte oprindeligt midlertidig dækning for tab af erhvervsevne og indbetalingssikring fra 1. maj 2021 til 31. juli 2023. Forsikringstageren blev afskediget fra sit arbejde den 7. maj 2023. PFA stoppede udbetalingerne fra 31. juli 2023 med henvisning til, at forsikringstagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker, at PFA Pension fortsat anerkender hans ret til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 31. juli 2023 og fritager ham for præmiebetalingen. Han kræver desuden, at allerede forfaldne ydelser tillægges rente, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.
• Han argumenterer for, at PFA's afgørelse er forkert og baseret på en statuserklæring, der senere blev rettet, og at relevante lægelige og kommunale vurderinger ikke er tilstrækkeligt inddraget.
• Klageren henviser til en vurdering fra Patienterstatningen, der har tilkendt ham godtgørelse for varigt mén på 15% som følge af behandlingsskaden, jf. Erstatningsansvarsloven § 4.
• Han påpeger, at hans faktiske arbejdstimer i et skånejob og en virksomhedspraktik var lavere end PFA's antagelser, og at hans tilstand forværredes under praktikken, hvilket indikerer et fortsat betydeligt funktionstab.
• Klageren har også rejst spørgsmål ved PFA's håndtering af hans pensionsordning, herunder ændringer i dækningsprocent og dækningsgivende løn kort efter anmeldelsen, samt manglende dokumenter. Han anerkender dog, at han fejlagtigt havde antaget at være dækket for en engangsudbetaling ved 2/3 erhvervsevnetab.

PFA Pensions påstande:

• PFA fastholder, at forsikringstagerens helbredstilstand stabiliserede sig den 31. juli 2023, hvilket berettiger en vurdering af hans generelle erhvervsevne.
• Selskabet lægger vægt på lægelige oplysninger, der beskriver tilstanden som stationær, og at yderligere behandling ikke forventes at forbedre situationen. De anerkender det varige mén, men mener ikke, at det medfører en nedsættelse af den generelle erhvervsevne på mindst 50%.
• PFA argumenterer for, at klagerens gener og skånehensyn for knæet ikke forhindrer ham i at arbejde mindst halv tid på det brede arbejdsmarked, og at hans smerter kan håndteres med håndkøbsmedicin.
• Selskabet understreger, at vurderingen bygger på, hvad forsikringstageren bør være i stand til at udføre, ikke nødvendigvis hvad han aktuelt gør.
• PFA beklager manglende dokumenter på MitPFA, men mener ikke, at det har betydning for den aktuelle tvist, da de relevante pensionsbeviser er identiske.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger til grund, at klageren skal vurderes i forhold til det brede arbejdsmarked. Det må lægges til grund, at klageren vil kunne få et arbejde, der bedre opfylder hans skånehensyn end hans tidligere job og virksomhedspraktikken.

Det fremgår af speciallægeerklæring af 22. juli 2023, at klageren havde "en vis form for invaliditet, som i dagligdagen påvirker ham rent fysisk med smerter, reduceret funktionsniveau ... Patienten har konkurrerende lidelser i form af tendens til diskusprolaps samt venstresidig hoftealloplastik med benlængdeforskel. Disse ting mener jeg ikke involverer hans dagligdag og har ikke indflydelse på de gener, han angiver i dag". Det fremgår også, at klageren ikke kan varetage et fysisk relateret arbejde, og at "et skånejob uden knæbelastende eller med minimal knæbelastende aktivitet kan måske være en løsning, men nok på nedsat tid".

Klagerens anførsler om konstante smerter i knæet, hævelse i knæet og rygsmerter ved forkerte bevægelser, samt skånehensyn i form af nedsat gangdistance, varierende arbejdsstillinger, behov for pauser og nedsat arbejdstid samt restitutionsdage mellem arbejdsdage, tilsiger ikke i sig selv, at klageren på det brede jobmarked ikke skulle kunne arbejde halv tid.

Nævnet har henset til, at klageren i virksomhedspraktikken har haft arbejdsopgaver i form af oprydning på lager og havearbejde, hvilket ikke opfylder hans skånehensyn for ikke-knæbelastende arbejde. Nævnet må lægge til grund, at klagerens behov for restitutionsdage vil være mindre, hvis de øvrige skånehensyn overholdes. Det fremgår af kommunal bestilling af virksomhedspraktik, at klageren har "gode funktionsmuligheder hvis skånehensynene kan overholdes".

Det som klageren i øvrigt har anført – herunder at han har været i virksomhedspraktik 2/4 2024 til 30/6 2024 med et lavt ugentligt timetal – kan ikke føre til andet resultat.

Nævnet lægger til grund, at der ikke består en tvist om, hvorvidt klageren har ret til engangssum ved 2/3 tab af erhvervsevne. Nævnet bemærker til det af klageren anførte – at det vedlagte faktaark skabte en forventning om, at han havde ret til denne dækning – ikke kan føre til, at selskabet er ansvarligt på erstatningsretligt grundlag. Burden of proof for reduction of earning capacity lies with the policyholder.