PFA Pension: Afslag på invalidesum grundet manglende dokumentation for varig erhvervsevnenedsættelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af invalidesum fra PFA Pension som følge af nedsat erhvervsevne grundet blødersygdom og knæartrose.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har anført, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat i en dækningsberettigende grad. Han har forklaret, at han har konsulteret 3-4 forskellige fysioterapeuter vedrørende sit højre knæ, men at de alle har afvist ham efter 2-3 træninger med den begrundelse, at knæet hæver for meget og bliver varmt, hvilket medfører risiko for blødning. Klageren er afhængig af en albuestok for at bevæge sig rundt og må på dårlige dage anvende to albuestokke. Han oplever et smerteniveau på NRS 7 i hvile og er aldrig smertefri, hvilket begrænser hans funktionsniveau betydeligt. Klageren har desuden bestridt, at han skulle have raskmeldt sig til jobcentret, da han var gået på efterløn, og har anført, at seniorpensionsenheden har vurderet hans arbejdsevne til at være under 15 timer ugentligt, ikke 15 timer.

Selskabets afvisning og argumenter

PFA Pension har afvist at udbetale invalidesummen med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat til en tredjedel. Selskabet har anført, at klageren ikke har bevist, at han med relevante fysiske skånehensyn og med pauser og mulighed for hvile ikke vil være i stand til at varetage et arbejde på en tredjedel på det brede arbejdsmarked. Selskabet har fremhævet, at klageren lider af en mildere medfødt blødersygdom, og at han inden sygemeldingen kunne varetage et fysisk krævende fuldtidsarbejde samt bijobs og cykle 30-40 km dagligt. Selskabet har desuden påpeget divergerende oplysninger om, hvornår klagerens blødersygdom kræver behandling, og har henvist til en generel helbredsattest af 21/12 2022, der angiver, at blødersygdommen kun kræver behandling i forbindelse med situationer, som er særligt forbundet med risiko for blødning, f.eks. operationer og tandudtrækning. Selskabet har også anført, at klagerens slidgigt i knæet ikke nedsætter erhvervsevnen i en sådan grad, at det udgør et varigt erhvervsevnetab på en tredjedel, og at der ikke er beskrevet helbredsgener eller objektive fund, der er uforenelige med varetagelsen af et ikke-knæbelastende skånsomt arbejde. Endelig har selskabet anført, at klageren ikke har deltaget i relevant og længerevarende arbejdsprøvning, og at kriterierne for tilkendelse af seniorpension ikke er sammenfaldende med forsikringsmæssige vurderinger af tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1950'erne, blev sygemeldt i juni 2021 som følge af blødersygdom og smerter i knæene. Han blev raskmeldt den 12. september 2021 og gik på efterløn i september 2021. Han søgte om seniorpension og blev tilkendt seniorpension med virkning pr. 1. april 2023. Forinden sygemeldingen arbejdede klageren 37 timer ugentligt samt 10-12 timer om måneden i et bijob. Forsikringen, en 'Invalidesum Basis' police, giver ret til udbetaling af invalidesum, når forsikredes generelle erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde efter PFA Pensions skøn er varigt nedsat til en tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 1. Forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 2, undtager sygdom eller tilstand, hvor der alene er subjektive klager over smerter, gener og lignende.

Klagerens helbredstilstand er karakteriseret ved en mild trombocytdefekt (dense granule deficiency) og Von Willebrands sygdom samt knæartrose/slidgigt i højre knæ. Journaloplysninger beskriver smerter i knæet efter en cykeltur i juni 2021, hævelse, rødme og stikkende smerter. MR-scanninger har vist udtalt slidgigt. Klageren har angivet, at han maksimalt kan gå 2500-5000 skridt om dagen og har svært ved trappegang, lange gå-distancer og hyppig ind-/udstigning af bil. Fysioterapeuter har ifølge klageren afvist yderligere træning grundet risiko for blødning og hævelse i knæet. Kommunen har tilkendt seniorpension baseret på en vurdering af, at klagerens arbejdsevne er varigt nedsat til højst 15 timer ugentligt i hans seneste job.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med 2/3, og at han med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked ikke vil være i stand til at arbejde og tjene 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på karakteren af klagerens gener og skånehensyn, herunder at han har en mild blødningstendens som følge af blødersygdom og smerter i knæene, mest udtalt i højre knæ, hvorfor klageren skal skånes for at gå på trapper, gå lange distancer, og hyppige ind- og udstigninger af bil.

Nævnet har også lagt vægt på generel helbredsattest af 21/12 2022, hvor det fremgår, at blødersygdom kun kræver behandling i forbindelse med situationer, som er særligt forbundet med risiko for blødning f.eks. ved operationer og tandudtrækning.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at kommunal tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.