Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (Parkinsons sygdom) grundet manglende dokumentation for tremor

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling fra en kritisk sygdomsforsikring i forbindelse med en Parkinsons-diagnose.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der er i 50'erne, har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos AP Pension. Den 12. september 2023 ansøgte klageren om udbetaling af forsikringssummen, efter at han var blevet diagnosticeret med Parkinsons sygdom. Diagnosen blev bekræftet som idiopatisk Parkinsons sygdom den 6. september 2023 efter en forundersøgelse og skanning.

AP Pension afviste dækning den 2. oktober 2023, en afvisning der blev fastholdt efter revurderinger den 10. oktober 2023 og 15. november 2023. Selskabet henviste til, at klageren ikke opfyldte kravet om hovedsymptomet tremor, som specificeret i forsikringsbetingelsernes punkt 8c.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren kræver udbetaling af kritisk sygdom. Han anfører, at han opfylder diagnosekravene om rigiditet og oligokinesi, og at han også har tremor, dog i form af en "indre tremor". Klageren argumenterer for, at forsikringsbetingelserne kun nævner "tremor" og ikke specifikt "ydre tremor". Han mener, at både indre og ydre tremor er varianter af tremor, der opstår på forskellige stadier af sygdommen, og at indre tremor er et forstadie til ydre tremor. Klageren påpeger desuden, at ca. 1/3 af alle Parkinsons-patienter ikke har tremor overhovedet.

Klageren bestrider selskabets krav om, at rystelser skal kunne ses ved et objektivt fund, da dette ikke fremgår af forsikringsbetingelserne. Han anfører, at diagnosen af Parkinsons er subjektiv, og at selskabets kriterier afviger fra globalt vedtagne diagnostiske kriterier og andre forsikringsselskabers praksis. Han fremhæver, at rystelser kan være intermitterende og derfor ikke altid synlige ved en lægeundersøgelse.

Selskabets påstand og argumenter

AP Pension fastholder, at klageren ikke er dækningsberettiget. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 8c, som definerer primær Parkinsons sygdom som en kronisk sygdom kendetegnet ved vedvarende øget muskelstivhed (rigiditet), rysten (tremor) og nedsættelse af de spontane bevægelser (oligokinesi). Det er en forudsætning for dækning, at diagnosen er stillet af en neurologisk speciallæge, og at samtlige klassiske hovedsymptomer er til stede.

Selskabet anfører, at klagerens lægelige journaler fra 7. august 2023 og 31. oktober 2023 viser, at der ikke er konstateret synlig tremor. Selskabet understreger, at det er et krav, at tilstedeværelsen af rystelser er objektivt dokumenteret, og at klagerens subjektive følelse af rystelser ikke opfylder betingelserne. Selskabet har dog oplyst klageren om muligheden for at søge dækning igen, hvis alle betingelser opfyldes på et senere tidspunkt, dog inden klageren fylder 60 år.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens klageskema af 16. november 2023, AP Pensions redegørelse af 4. januar 2024, samt diverse lægelige journaler og undersøgelsesresultater. Disse inkluderer en forundersøgelse fra 7. august 2023, en kontrol og skanning fra 6. september 2023, der bekræftede idiopatisk Parkinsons sygdom, og et journalnotat fra en neurologisk klinik af 31. oktober 2023. Derudover er der fremlagt resultater fra en PET 18F-FE-PE2I DAT-scanning af 24. august 2023, der viste forandringer forenelige med Parkinsons sygdom.

Klageren får ikke medhold i sin anmodning om udbetaling fra kritisk sygdomsforsikringen. Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabet med rette har afvist dækning.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at forsikringsbetingelsernes krav om tilstedeværelse af symptomet "rysten (tremor)" skal forstås som sygdomsudløste, synlige og dokumenterbare rystelser/tremor. Denne fortolkning er i overensstemmelse med henvisningen til sygdommens "klassiske hovedsymptomer" i forsikringsbetingelsernes punkt 8 C.

Det er afgørende, at klagerens lægelige journaler fra 7/8 2023 og 31/10 2023 ikke objektivt har kunnet konstatere rysten/tremor. Selvom klageren har fået stillet diagnosen Parkinsons sygdom, opfylder han ikke samtlige forsikringsbetingelser for udbetaling, da det objektive krav om tremor ikke er opfyldt.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning, da klageren ikke har godtgjort, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 8 C er opfyldt. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.