Afgørelse om ophør af udbetalinger fra erhvervsevnetabsforsikring efter ansættelse i fleksjob

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Norli Liv og Pension A/S vedrørende dækning for nedsat erhvervsevne. Klageren, der har tegnet en erhvervsevnetabsordning, blev sygemeldt med kræft i starten af 2020 og overgik senere til fleksjob.

Sagens baggrund og forløb

Klageren modtog oprindeligt præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra Norli (tidligere Alm. Brand Pension) i perioden 17. juni 2020 til 15. december 2022. Norli vurderede, at klagerens erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder, hvilket opfyldte de lægelige betingelser.

I marts 2023 traf Norli imidlertid en ny afgørelse, hvor de stoppede udbetalingerne og præmiefritagelsen med virkning fra den 15. december 2022. Begrundelsen var, at klageren var blevet ansat i fleksjob, og at hans indkomst herfra betød, at han ikke længere opfyldte de økonomiske betingelser for dækning.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gjorde gældende, at han fortsat var berettiget til ydelser fra ordningen og præmiefritagelse fra den 15. december 2022 og frem. Han anførte, at Norlis anvendelse af en gennemsnitsløn på 31.273 kr. som sammenligningsgrundlag ikke var retvisende. Klageren argumenterede for, at natarbejdstillæg, som er sædvanligt i hans branche, burde medregnes i den gennemsnitlige løn, hvilket ville hæve den til ca. 39.200 kr. Han mente desuden, at indtægter fra udlejning af ejendomme var passiv indkomst og ikke skulle medregnes i vurderingen af hans erhvervsevne.

Klageren henviste til, at forsikringsbetingelserne var uklare med hensyn til, hvilke offentlige ydelser og tilskud der skulle medregnes, og at de derfor skulle fortolkes mest gunstigt for forbrugeren, jf. Aftaleloven § 38b. Han påpegede også, at Højesteret i tidligere sager (U 2003.162 H og U 2004.374 H) havde fastslået, at erhvervsevnetabet skulle bedømmes uafhængigt af sociale ydelser som flekslønstilskud, da disse ikke var indkomst opnået ved personlig arbejdsindsats. Klageren mente, at forsikringsordningen ingen reel værdi havde for ham, hvis de økonomiske betingelser var umulige at opfylde, selv ved ledighedsydelse.

Norlis påstand: Norli fastholdt, at klageren ikke opfyldte de økonomiske betingelser for dækning efter den 15. december 2022. De henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 14.1 og 14.3, som angiver, at erhvervsevnen vurderes ud fra, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder i samme egn er i stand til at tjene. De fremhævede, at indkomst fra fleksjob, herunder offentlige tilskud, eksplicit anses som indkomst opnået ved personlig arbejdsindsats i betingelserne. Norli anvendte Dansk Arbejdsgiverforenings lønstatistik, som viste en medianløn på 31.273 kr. for klagerens arbejdsfunktion. De argumenterede for, at klagerens aktuelle indkomst i fleksjobbet (ca. 21.400 kr. pr. måned) oversteg de fastsatte grænser for at modtage ydelser (10.424 kr. for præmiefritagelse/invaliderente og 15.636 kr. for supplerende invaliderente).

Norli afviste klagerens argument om natarbejdstillæg som en del af den gennemsnitlige løn, da dette ikke var en del af den statistisk påregnelige løn. De differentierede sig fra de af klageren nævnte Højesteretsdomme ved at fremhæve, at deres forsikringsbetingelser specifikt tillod medregning af fleksjobindkomst, i modsætning til de vilkår, der var gældende i de nævnte domme, som primært vedrørte Erstatningsansvarsloven § 5. Selskabet bemærkede desuden, at klageren tidligere havde modtaget dækning, hvilket beviste forsikringens værdi.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede forsikringsbetingelserne, lønstatistik fra Dansk Arbejdsgiverforening, klagerens årsopgørelser fra 2018 og 2019, samt en blanket om indtægtsforhold fra fleksjobbet. Klageren fremlagde også lønsedler fra før sygemeldingen og en lokalaftale vedrørende lønforhold, herunder tillæg for natarbejde.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klager medhold i sagen. Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at han har krav på dækning for erhvervsevnetab efter den 15. december 2022.

Begrundelse for afgørelsen:

Nævnet lægger vægt på, at klagerens indtægt fra fleksjobbet, som udgør ca. 21.400 kr. om måneden, er mere end halvdelen af, hvad der i samme egn er sædvanligt at tjene for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Lønstatistikken fra Dansk Arbejdsgiverforening (DA) viser en medianløn på 31.273 kr. og en gennemsnitsløn på 31.398 kr. for den relevante arbejdsfunktion.

Det fremgår klart af forsikringsbetingelsernes punkt 14.1 og 14.3, at erhvervsevnen vurderes ud fra, hvad forsikrede ved personlig arbejdsindsats er i stand til at tjene, og at indkomst fra fleksjob (inklusive tilskud) anses som indkomst opnået ved personlig arbejdsindsats. Disse vilkår er tydelige og giver selskabet hjemmel til at medregne fleksjobindtægten.

Nævnet afviser klagerens henvisning til Højesterets afgørelser (U 2003.162 H og U 2004.374 H). Disse sager angik krav efter Erstatningsansvarsloven § 5 og situationer, hvor forsikringsbetingelserne ikke eksplicit tillod medregning af fleksjobindtægter. I modsætning hertil indeholder Norlis forsikringsbetingelser en klar hjemmel til at medregne sådanne indtægter.

Klagerens argument om, at forsikringsbetingelserne er uklare og skal fortolkes mest gunstigt for forbrugeren i henhold til Aftaleloven § 38b, afvises. Nævnet finder, at betingelserne er klare. Desuden bemærkes det, at forsikringen tidligere har ført til udbetalinger og præmiefritagelse for klageren, hvilket viser, at den har haft reel værdi.

Nævnet gør opmærksom på, at Finanstilsynet har kompetence til at påbyde forsikrings- og pensionsselskaber at iværksætte kravs- og behovsanalyser for at sikre, at produkter er egnet til målgruppen, jf. Forordning 2017/2358 og Direktiv (EU) 2016/97. Dette er dog en generel bemærkning og ikke en del af den konkrete afgørelse i denne sag.