Afgørelse om ophør af udbetalinger ved erhvervsevnetab efter tilkendelse af fleksjob

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Norli Liv og Pension A/S vedrørende selskabets beslutning om at indstille udbetaling af ydelser ved nedsat erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en gruppelivsforsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne den 12. september 2019. Forsikringen indeholder en dækning, der udbetales, hvis erhvervsevnen nedsættes med 1/3 eller derunder, eller mellem 1/3 og 1/2, med en karensperiode på 3 måneder.

Klageren blev sygemeldt den 6. februar 2020 med ryg- og nakkeproblemer. Efter et mislykket forsøg på at vende tilbage til arbejdet blev hun fuldtidssygemeldt i oktober 2020 og afskediget pr. 1. februar 2021. Selskabet bevilgede supplerende invaliderente fra den 8. juni 2020 og fuld invaliderente fra den 26. oktober 2021.

Efter et jobafklaringsforløb og en arbejdspraktik, der viste, at klageren kunne arbejde ca. 11 timer om ugen med skånehensyn, blev hun bevilget fleksjob den 1. juli 2022 og ansat i den arbejdsprøvede stilling.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at få erstattet sit indtægtstab, egenbetaling af pensionsbidrag og præmie, som ikke betales grundet hendes fleksjob. Hun mener fortsat at være berettiget til udbetaling, da hendes erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3. Hun anfører, at hendes tidligere nedsatte arbejdstid før skadestidspunktet ikke bør tale til hendes ugunst.

Selskabets påstand: Selskabet har indstillet udbetalingerne pr. 1. januar 2023, da klageren ikke længere opfylder det økonomiske kriterium for udbetaling. Selskabet bestrider ikke, at klageren opfylder det helbredsmæssige kriterium.

Selskabets argumenter: Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 14, som fastslår, at der både er et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium for dækning ved erhvervsevnetab. Punkt 14.3 giver selskabet hjemmel til at medregne indkomst og mulig indkomst fra fleksjob (inklusive tilskud) og ledighedsydelse ved vurderingen af det økonomiske kriterium.

Selskabet anfører, at klagerens månedlige indtjening i fleksjobbet (24.798,93 kr. inklusive offentligt tilskud) udgør mere end halvdelen af den statistisk påregnelige indkomst for en person med lignende uddannelse og alder (33.578 kr. ifølge DA Statistik). Ligeledes udgjorde klagerens ledighedsydelse i januar 2023 (17.558 kr.) også mere end halvdelen af den statistiske gennemsnitsløn.

Relevant dokumentation og forhold

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne, dækningsoversigten af 12/9 2011, lønoplysninger fra klageren (før sygemelding og i fleksjob), en speciallægeerklæring samt en statistisk lønoversigt fra DA Statistik. Klagerens lønforhold er opsummeret nedenfor:

Selskabet har ydet midlertidig dækning fra 6. maj 2020 til 1. januar 2023 og har ikke rejst krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Norli Liv og Pension A/S's afgørelse om at indstille udbetaling af ydelser ved nedsat erhvervsevne.

Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 14.1 og 14.3, fastsætter både et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium for dækning ved erhvervsevnetab. Disse betingelser giver selskabet hjemmel til at medregne indkomst fra fleksjob, herunder offentlige tilskud og ledighedsydelse, ved vurderingen af, om det økonomiske kriterium er opfyldt.

Nævnet bemærker, at klagerens indtjening i fleksjobbet, inklusive offentligt tilskud, udgjorde 24.798,93 kr. pr. måned. Dette beløb overstiger halvdelen af den statistiske gennemsnitsløn på 33.578 kr. for personer med lignende uddannelse og alder, som fremlagt af selskabet fra DA Statistik. Ligeledes udgjorde klagerens ledighedsydelse i januar 2023, 17.558 kr., også mere end halvdelen af den statistiske gennemsnitsløn.

Da klagerens tilstand har været stationær siden den 30. juni 2022, og hun havde modtaget midlertidige udbetalinger i mere end to år, var selskabet berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens varige erhvervsevnetab pr. 1. januar 2023. På baggrund af klagerens indkomstforhold finder nævnet, at selskabet var berettiget til at indstille udbetalingerne, da det økonomiske kriterium for dækning ikke længere var opfyldt.