Sag om afvist erstatning for gammelt håndledsbrud

Sagen omhandler en klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for et brud i håndleddet, som klageren mener stammer fra 2014, men først blev diagnosticeret i 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede smerter og begrænset bevægelse i højre håndled fra 2014. Lægerne overså et brud (scaphoideum) på røntgenfotografier i 2014 og antog, at det var en betændelse. Bruddet blev først korrekt diagnosticeret i 2022, ni år efter de første symptomer. Klageren anmeldte skaden til forsikringsselskabet den 24. juli 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren mener at have ret til erstatning eller en méngradsundersøgelse i forbindelse med bruddet fra 2014.
• Klageren afviser selskabets begrundelse om, at skaden skyldes overbelastning, og anfører, at lægerne mener, et brud kun kan opstå ved et traume.
• Selvom klageren ikke kan huske en specifik episode, er det sandsynligt, at skaden opstod ved et fald under sport som under 18-årig.
• Klageren mener, at forældelsesfristen først burde løbe fra 2022, da bruddet blev opdaget, og ikke fra 2016, som selskabet hævder.
• Klageren ønsker erstatning for varig mén og de betydelige begrænsninger, skaden medfører i dagligdagen.

Selskabets påstande:

• Selskabet har afvist kravet med henvisning til, at det er forældet, og at der mangler dokumentation for et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Selskabet anfører, at lægejournaler fra 2014 til 2022 ikke nævner fald eller andre traumeudløste hændelser, og at klageren ikke har sandsynliggjort, at generne skyldes den anmeldte hændelse.
• Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og [Forældelsesloven § 3], som fastslår, at et krav forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet.
• Selskabet har en intern politik om ikke at forælde sager, hvor den skadelidte er under 18 år, og har derfor ladet forældelsesfristen løbe fra klageren fyldte 18 år (januar 2016) og 3 år frem til januar 2019. Kravet var derfor forældet, da klageren henvendte sig i juli 2023.
• Selskabet gør gældende, at klageren senest den 24. juli 2020 havde rimelig anledning til at anmelde kravet, da klageren havde haft kontinuerlige gener i mindst 6 år.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderer journalnotater fra klagerens egen læge og ortopædkirurgisk ambulatorium. Disse viser, at klageren fra marts 2014 har klaget over smerter i højre håndled, ofte beskrevet som overbelastning eller tendinit. Først i oktober 2022 blev der konstateret pseudoartrose efter en ældre scaphoideumfraktur. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og udelukker skader som følge af overbelastning eller nedslidning.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Begrundelsen er todelt:

1. Manglende dokumentation for ulykkestilfælde: Nævnet lægger vægt på, at der ikke er dokumentation for, at klageren har været udsat for en konkret hændelse eller ulykke, der har medført bruddet i håndleddet. Lægejournaler fra 2014 og 2022 nævner smerter og overbelastning, men ikke fald eller traume. Klageren har selv anført, at der har været "flere traumer, men debut kan ikke henføres til konkret begivenhed". Dette understøtter selskabets påstand om manglende årsagssammenhæng mellem de påberåbte gener og et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

2. Forældelse af kravet: Nævnet vurderer, at klagerens krav er forældet. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3 forældes et krav på forsikringsdækning 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet. Klageren har haft smerter i højre håndled siden 2014 og henvendte sig til egen læge med disse smerter i både 2014 og 2016. Det fremgår af journal fra reumatolog af 18/10 2022, at klageren har haft "symptomer flere år i form af smerter". På baggrund heraf havde klageren rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet forud for den 24. juli 2020. Da anmeldelsen af det brækkede håndled først skete den 24. juli 2023, var kravet forældet. Det forhold, at lægerne oprindeligt overså bruddet på røntgenfotografiet, ændrer ikke på, at klageren havde haft symptomer og dermed rimelig anledning til at anmelde kravet tidligere.