Afvisning af ulykkesdækning efter fødselsklip: Manglende bevis for ulykkestilfælde forud for lægelig behandling

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afslag på dækning af en fødselsskade under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren fødte sit første barn i 2019, hvor hun fik en kompliceret grad 2 bristning i mellemkødet som følge af en episiotomi (klip). Dette har medført varige gener, herunder luftinkontinens og smerter. Klageren anmeldte skaden til Alka Forsikring, som afviste dækning med henvisning til, at der var tale om lægelig behandling og ikke et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet indhentede klagerens journal og forelagde sagen for deres lægekonsulent, som udtalte, at et klip under fødsel er lægelig behandling, og at det medfører øget risiko for bristninger.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Alka Forsikring anerkender skaden som dækningsberettiget og fastsætter en méngrad. Hun argumenterer for, at skaden er en ulykke, da den skyldtes en pludselig hændelse forårsaget af barnets stressede tilstand (patologisk CTG, brunt fostervand), som nødvendiggjorde klippet. Klageren mener, at forsikringsselskabernes definition af "ulykke" er for snæver og inkonsekvent, da andre kvinder med lignende fødselsskader har fået dækning hos andre selskaber. Hun påpeger desuden, at afgørelsen er diskriminerende og i strid med Ligebehandlingsloven, da skaden kun kan ramme fødende kvinder.

Selskabets påstande og argumenter

Alka Forsikring fastholder, at klagerens skade er en følge af lægelig behandling (episiotomi), som ikke er dækket af ulykkesforsikringen, medmindre behandlingen var nødvendiggjort af et dækket ulykkestilfælde. Selskabet anfører, at der ikke forelå en pludselig initialpåvirkning, der forårsagede klippet, og at klippet i sig selv udgør en grad 2 bristning, men fortsat er en følge af lægelig behandling. Selskabet afviser anklager om forskelsbehandling og ligebehandling, idet undtagelsen for lægelig behandling gælder for alle køn og ikke stiller kvinder dårligere end mænd. De henviser til tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring.

Patienterstatningens afgørelse

Patienterstatningen har tilkendt klageren erstatning på 42.079 kr. for smerter ved samleje og afføring. Dette er begrundet i, at smerterne med overvejende sandsynlighed er en hændelig, utilsigtet komplikation til episiotomien. Erstatningen er opgjort efter Erstatningsansvarsloven § 24, stk. 1. Ifølge Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 19 ydes erstatning, hvis der ved undersøgelse eller behandling sker en skade i form af en infektion eller en anden komplikation, der er mere omfattende end, hvad patienten med rimelighed må tåle, jf. Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 20, stk. 1 nr. 4.

Patienterstatningen fandt dog ikke, at klageren var berettiget til erstatning for luftinkontinens, da der ikke var sket en diagnose- eller behandlingsforsinkelse af klagerens sphincterruptur. Dette er i overensstemmelse med Lov om klage- og erstatningsadgang indenfor sundhedsvæsenet § 21, stk. 1.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Alka Forsikrings afslag på dækning af fødselsskaden under ulykkesforsikringen.

Nævnets vurdering

Ankenævnet finder, at klageren under selve forløsningen af barnet blev udsat for en pludselig hændelse, idet der blev foretaget et klip i hendes mellemkød. Nævnet må lægge til grund, at klippet i sig selv udgør en grad 2-bristning, og at klippet kan medføre øget risiko for yderligere bristning.

Nævnet vurderer, at et klip i mellemkødet er lægelig eller anden behandling, der som udgangspunkt ikke er dækket af ulykkesforsikringen. Spørgsmålet er herefter, om den lægelige behandling (klippet) blev foretaget, fordi der – forud for den lægelige behandling – var indtrådt et ulykkestilfælde.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at der foreligger et ulykkestilfælde, det vil sige, at der foreligger en initialpåvirkning, som nødvendiggjorde, at der blev foretaget et klip i mellemkødet.

Som sagen foreligger oplyst, finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at klippet var nødvendiggjort på grund af et ulykkestilfælde. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der i fødselsjournalen ikke er oplysninger om en pludselig hændelse (en initialpåvirkning) under fødslen, der nødvendiggjorde, at der blev foretaget et klip i mellemkødet. Der var hurtig og flot fremgang i fødslen, og barnets tilstand (apgar score) var normalt efter fødslen. Nævnet har videre lagt vægt på, at klippet blev foretaget "grundet højt stramt perineum".

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at påvirket hjertelyd og brunt fostervand udgør en initialpåvirkning og dermed et ulykkestilfælde, forud for at klageren blev klippet i mellemkødet – kan ikke føre til andet resultat, idet nævnet må lægge til grund, at klippet blev foretaget "grundet højt stramt perineum".

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.