Afvisning af dækning for diskusprolaps efter fald på trappe - Gjensidige Forsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en diskusprolaps, som forsikringstageren mener er opstået som følge af en ulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 24. maj 2023 faldt forsikringstageren på en trappe i skoven med en tung rygsæk, hvilket resulterede i et voldsomt stød i ryggen og efterfølgende smerter i lænden og venstre knæ. En MR-scanning den 16. juni 2023 viste lette degenerative forandringer i lænderyggen uden signifikante prolapser. Efter en forværring af symptomerne viste en MR-scanning den 14. juli 2023 en diskret protrusion/prolaps på L4/L5-niveau. Det fremgår af lægejournaler, at forsikringstageren har haft lændesmerter siden 2015, selvom dette senere blev bestridt af forsikringstagerens egen læge.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren mener, at diskusprolapsen er en direkte følge af ulykken, og at der er en åbenlys årsagssammenhæng.
• Klageren kritiserer Gjensidige for at have afvist sagen for hurtigt (efter kun 4 måneder) og på et uoplyst grundlag, uden at afvente speciallægeundersøgelser, som klageren mener er normal procedure (9-12 måneder).
• Klageren anfører, at egen læge, rygcenter og kiropraktor alle har bekræftet årsagssammenhængen mellem faldet og skaden.
• Klageren ønsker, at sagen genoptages, og at han bliver undersøgt af en speciallæge.
• Klageren har også anført, at Gjensidige har overskredet 7-dages fristen for aktindsigt i henhold til GDPR-reglerne.

Gjensidige Forsikrings påstande:

• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener/diskusprolaps.
• Gjensidige anfører, at hændelsen (at træde forkert på en trappe) er en almindelig dagligdags bevægelse, som kroppen skal kunne holde til, og at den ikke er egnet til at medføre en diskusprolaps eller et varigt mén på mindst 10 %.
• Selskabets lægekonsulent har udtalt, at klageren allerede før ulykken har haft en latent prolaps, og at den nuværende prolaps og forværring af lændesmerterne kan henføres til en forudbestående lidelse, hvor ulykken blot har været en udløsende faktor.
• Selskabet fastholder, at sagen kan afgøres på det foreliggende grundlag, da der foreligger tilstrækkelige oplysninger om hændelsen og skadens omfang.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde. Desuden henvises til punkt 11, der kræver en invaliditetsgrad på mindst 10 % for erstatning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst på det foreliggende grundlag. Det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han som følge af hændelsen den 24. maj 2023 har fået et varigt mén på mindst 10 %. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at den anmeldte hændelse ikke er egnet til at forårsage en diskusprolaps i en rask ryg. Der er derfor ikke årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og den protrusion/prolaps på L4/L5-niveau, som blev konstateret ved en MR-scanning den 14. juli 2023, cirka 7 uger efter hændelsen.

Det er også lagt vægt på, at smerterne i ryggen opstod, da klageren overså et trappetrin og fik et stød igennem ryggen. Den første MR-scanning den 16. juni 2023 viste "lette degenerative forandringer i columna lumbalis uden signifikante prolapser og uden spinal stenose". Efterfølgende oplevede klageren en forværring i sine ryggener, og ved MR-scanning den 14. juli 2023 sås "diskret foraminal protrusion/prolaps L4/5sin med anulus fissur". På samme niveau sås også facetledsartrose med hypertrofi og irritation i facetleddene.

Nævnet bemærker, at forsikringen ikke dækker udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1. Klagerens oplysninger om overskridelse af frist for aktindsigt kan ikke behandles af nævnet, da dette forhold henhører under Datatilsynet.