Afslag på yderligere méngradserstatning efter trafikulykke - spørgsmål om CRPS og årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod GF Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad efter en trafikulykke den 14. januar 2019, hvor klageren pådrog sig skader og senere udviklede Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) i venstre ben.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 23. april 2019 en skade efter en trafikulykke den 14. januar 2019, hvor hans bil rullede rundt efter påkørsel af et dyr. Han besvimede og slog venstre side af kroppen, nakke og hoved. Efterfølgende oplevede han gener fra hjernerystelse, venstre lår og venstre ben. GF Forsikring indhentede en speciallægeerklæring og oversendte sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Den 16. juli 2020 vurderede AES klagerens varige mén til 18 %, hvoraf 15 procentpoint blev fastsat for gener i venstre lår (refleksdystrofi/CRPS) og 5 procentpoint for hovedpine. GF Forsikring udbetalte herefter erstatning svarende til 18 % méngrad.

Klageren henvendte sig den 19. oktober 2020 til selskabet med en forværring af sine gener i venstre ben og ønskede en højere méngrad. Han anførte, at han havde udviklet kronisk CRPS efter ulykken, at tilstanden var blevet markant værre, og at selskabet ikke ville sende ham til en speciallæge med forstand på CRPS. Klageren henviste til en overlæge, der havde diagnosticeret kronisk CRPS.

Selskabets og AES's vurderinger

GF Forsikring indhentede yderligere speciallægeerklæringer og sendte sagen til AES for genvurdering. Den 14. marts 2023 vurderede AES, at klagerens nuværende gener i venstre underben i form af compartmentsyndrom ikke skyldtes tilskadekomsten den 14. januar 2019, og at det varige mén var mindre end 5 %. AES fastholdt denne vurdering den 3. juli 2023 og supplerede med, at der ikke var klare fund for refleksdystrofi, og at der ikke var tale om CRPS. Selskabet fastholdt på baggrund af AES's udtalelser, at der ikke skulle dækkes yderligere varigt mén, og at den udbetalte méngrad på 18 % var korrekt, da AES's seneste vurdering af méngraden var mindre end 5 %.

Forsikringsbetingelser

Ifølge de gældende forsikringsbetingelser for ulykkesforsikring, punkt 50, skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden for at opnå dækning. Punkt 61 fastslår, at méngraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag efter lægelige oplysninger, uden hensyntagen til erhvervsevne, og på grundlag af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Erstatning udbetales, hvis skaden har medført et varigt mén på 5 % eller derover, jf. punkt 61.11.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har sandsynliggjort, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering er foretaget på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag, som kan begrunde, at AES's vurdering ikke kan lægges til grund. Nævnet finder desuden, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny erklæring fra en læge med speciale i CRPS.

Nævnet har lagt vægt på, at AES i sin udtalelse af 16. juli 2020 vurderede klagerens varige mén som følge af ulykken den 14. januar 2019 til 18 %. I de efterfølgende udtalelser af 14. marts 2023 og 3. juli 2023 har AES imidlertid vurderet, at forværringen i klagerens venstre ben med compartmentsyndrom ikke kan relateres til ulykken, og at der ikke er klare fund i forhold til refleksdystrofi, samt at der ikke er tale om CRPS.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af de speciallægeerklæringer, som er indgået i AES's sagsakter, at den ortopædkirurgiske speciallæge har vurderet, at klageren har kronisk regional smertesyndrom efter ulykken. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at det fremgår af ambulantepikrise af 14. august 2023, at overlægen, som har stillet klagerens CRPS-diagnose, har vurderet, at den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring fra 2022 er særdeles grundig og udmærket.