Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved blodprop i rygmarv

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter en blodprop i rygmarven.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 31. juli 2023 ramt af en blodprop i rygmarven mellem 6. og 7. ryghvirvel. Dette medførte alvorlige symptomer som problemer med blærefunktion, afføring, sex, muskelkontrol i begge ben og venstre arm, samt føleforstyrrelser. Klageren er fortsat sygemeldt og under genoptræning. Diagnosen blev stillet som arteriel trombose i rygmarven. En MR-scanning af rygmarven den 7. august 2023 påviste et akut infarkt i venstre side af rygmarven i niveau med den 7. ryghvirvel (C7). En CT-scanning af hjernen den 2. august 2023 viste ingen blødning eller infarkter i hjernen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af 158.800 kr., svarende til summen for kritisk sygdom. Klageren argumenterer for, at blodproppen i rygmarven bør sidestilles med en blodprop i hjernen, som er dækningsberettiget under forsikringsbetingelserne. Klageren har henvist til udtalelser fra hospitalslæger, der mundtligt har bekræftet, at blodproppen er en blodprop i hjernen, og et journalnotat af 13. november 2023, hvor forløb og symptomer sidestilles med cerebralt stroke. Klageren har anmodet Ankenævnet om at indhente en uvildig lægefaglig vurdering, da selskabets interne lægekonsulent ikke anses for uvildig.

Selskabets påstand: Danica Pension har afvist udbetalingen med den begrundelse, at forsikringsbetingelsernes punkt 6 kun dækker "Blodprop i hjerne eller hjerneblødning (apopleksi)". Selskabet fastholder, at der er en klar lægelig afgrænsning mellem hjernen, hjernestammen og rygmarven, og at en blodprop i rygmarven ikke er omfattet af dækningen. Selskabet har lagt vægt på, at klagerens diagnose var arteriel trombose i rygmarven, og at forsikringen ikke har punkter, der omfatter denne diagnose. Selskabet anser sine interne lægekonsulenter for uvildige og uden interesse i sagens udfald.

Ankenævnet afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at han lider af en kritisk sygdom, som fremgår af forsikringsbetingelserne, og som opfylder forsikringsbetingelsernes krav for at opnå dækning. Det er afgørende – for om en kritisk sygdom kan betragtes som dækningsberettigende – at den opfylder forsikringsbetingelsernes krav, ikke sygdommens alvor.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at indhente en uafhængig lægefaglig vurdering for at kunne afgøre sagen. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekriterierne for en dækningsberettigende kritisk sygdom, idet diagnosen "Arteriel Trombose i Rygmarven" ikke fremgår af listen over dækningsberettigende diagnoser.

Nævnet har navnlig lagt vægt på, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 6, idet klagerens blodprop var lokaliseret i rygmarven og ikke i hjernen, som krævet for dækning under "Blodprop i hjerne eller hjerneblødning (apopleksi)".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.