PFA Pension: Afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter PTSD - sag nr. 100378

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om fortsat dækning for tab af erhvervsevne hos PFA Pension, efter at selskabet har afvist at yde dækning efter den 30. april 2023.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, der er født i 1980'erne og har arbejdet inden for detail- og handelsbranchen, blev sygemeldt med angst efter et røveri i 2020. Nogle måneder senere opsagde han sin stilling. Den 30. juli 2021 overgik forsikringstageren til et kommunalt jobafklaringsforløb. PFA Pension har udbetalt midlertidige ydelser og ydet præmiefritagelse fra den 1. oktober 2020 til den 30. april 2023. Den 1. august 2023 overgik forsikringstagerens ordning til fripolice, hvilket medførte, at forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne bortfaldt.

Ifølge forsikringsaftalen, tegnet den 1. maj 2016, var der ret til indbetalingssikring og løbende ydelser ved tab af erhvervsevne på mindst halvdelen og et indtægtstab på mindst 10%. Den helbredsmæssige erhvervsevne vurderes nedsat med mindst 50%, når den forsikrede ikke længere er i stand til at arbejde mere end 50% af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til den forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse. Vurderingen sker i forhold til ethvert erhverv, men indtil tilstanden er stationær, kan PFA vurdere i forhold til det hidtidige erhverv.

Parternes påstande

Forsikringstagerens repræsentant har anført, at PFA's vurdering af, at den generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, er forkert. Klageren ønsker anerkendelse af, at han fortsat har et tab af erhvervsevne med mindst halvdelen, baseret på de lægelige vurderinger i sagen.

PFA har afvist at yde dækning efter den 30. april 2023, idet selskabet henviser til, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter denne dato.

Lægelige vurderinger og forløb

• Indledende diagnose: Efter røveriet i 2020 anmeldte forsikringstageren nedsat erhvervsevne på grund af angst. Journalnotater fra 2020 beskrev posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) med symptomer som flashback, søvnproblemer og koncentrationsbesvær. PFA bevilgede indbetalingssikring og ydelser fra oktober 2020.
• Forværring og jobafklaringsforløb: I 2021 forværredes tilstanden efter en retssag, med depressive træk og nedsat funktionsniveau. En psykiatrisk speciallægeundersøgelse i maj 2021 bekræftede PTSD og svær depression, med en dårlig prognose for PTSD. Forsikringstageren overgik til jobafklaringsforløb i juli 2021.
• Fysiske og psykiske symptomer: I 2022 blev der konstateret karpaltunnelsyndrom og lænderygsmerter. Lægeattester beskrev fortsat træthed, tristhed, anspændthed, hurtig udtrætning, koncentrationsbesvær og flashbacks. Psykologiske vurderinger anbefalede virksomhedspraktik i et roligt og stimulifattigt miljø.
• Stationær tilstand: I marts 2023 vurderede en psykiatrisk speciallæge, at forsikringstagerens tilstand var stationær, med aftagende symptomer på traumatisering og ikke længere tegn på sværere depression. Dog blev det samlede helbredstilstand afledte funktionsniveau fortsat vurderet som væsentligt og varigt nedsat.

PFA's begrundelse for afvisning

PFA har ydet dækning i perioden 1. oktober 2020 til 30. april 2023. Selskabet overgik herefter til en vurdering af forsikringstagerens generelle erhvervsevne, da der var forløbet over tre år siden røveriet, og den psykiatriske speciallæge i marts 2023 vurderede tilstanden som stationær. PFA anerkender, at funktionsniveauet fortsat er påvirket af psykiske følger, herunder PTSD, men mener ikke, at forsikringstageren har løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. april 2023. Selskabet har lagt vægt på, at journalnotater fra forsikringstagerens praktiserende læge viser løbende bedring, og at de svære depressive symptomer gradvist aftog. PFA har også bemærket, at forsikringstageren har opnået bedring, selvom han ikke har ønsket medicinsk behandling eller behandling hos psykiater, trods anbefalinger herom. Der er ingen oplysninger om nævneværdige fysiske forhold, der begrænser funktionsniveauet, og forsikringstageren er indstillet til jobafklaringsforløb. PFA vurderer, at forsikringstageren med de rette skånehensyn – herunder roligt og forudsigeligt arbejdsmiljø uden belastende opgaver – burde være i stand til at arbejde og/eller tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende erhverv, uddannelse og anciennitet.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 30. april 2023 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Dette skyldes, at klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab kan foretages.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af psykiatrisk speciallægeerklæring af 15. marts 2023 og lægeattest af 23. maj 2023, at klagerens tilstand er stationær.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne efter den 30. april 2023 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klagerens skånehensyn – i form af roligt, overskueligt og stimulifattigt arbejdsmiljø, ingen belastende opgaver, samt mulighed for at trække sig – ikke i sig selv tilsiger, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen i et relevant erhverv.

Nævnet har også lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, hvor der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, hvis der i jobfunktionen tages behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 15. marts 2023 fremgår det, at klageren ikke fremtræder kognitivt svækket, at klageren ikke vurderes dybere depressiv, og at klageren psykomotorisk fremstår relativt upåfaldende.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren siden 2020 har oplevet en vis forbedring af helbredstilstanden. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 15. marts 2023 fremgår det, at der er aftagende symptomer på traumatisering, og at der ikke længere er tegn på sværere depression.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Klageren får ikke medhold.