Afgørelse om afvisning af dækning for kronebehandling grundet tidligere anbefaling

En forsikringstager, der tegnede en tandforsikring hos Dansk Tandforsikring den 8. juni 2022, oplevede i maj 2023 smerter i tand 6- efter at have tygget på noget hårdt. Dette førte til en kronebehandling den 8. maj 2023, som forsikringstageren søgte dækning for.

Dansk Tandforsikring afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. Dette punkt fastslår, at protetiske behandlinger ikke dækkes, hvis de var planlagt, anbefalet eller igangværende inden forsikringens tegning. Selskabet henviste til tandlægejournalen, hvor kronebehandling af tand 6- var anbefalet senest i 2017, og en defekt fyldning blev diagnosticeret som behandlingskrævende i 2018.

Klageren fastholdt sit krav om dækning. Hun argumenterede for, at der ikke var et reelt behov for en krone før uheldet i maj 2023, og at der ej heller var aftalt behandling forinden. Hun påpegede, at selvom der var ældre anbefalinger i journalen, havde der ikke været et aktuelt behov for behandling før den akutte skade. Klageren fremhævede desuden selskabets reklame, der lovede dækning fra dag ét uden at kigge på historik, undtagen ved manglende tænder eller kosmetik.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring fandt, at klagerens tandlæge havde anbefalet protetisk behandling af tand 6- forinden forsikringen trådte i kraft. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Nævnet lagde vægt på følgende forhold:

• Tanden 6- fik foretaget flere tandrodsrensninger i 2011.
• Tandlægen noterede den 24. oktober 2011 "Ny tid til kronebeh 6- og plast".
• Tanden fik efterfølgende flere tandrodsrensninger og blev konstateret med fæstetab.
• Tandlægen anbefalede kronebehandling den 15. marts 2017.
• Tanden 6- blev den 23. oktober 2018 konstateret med en behandlingskrævende defekt fyldning flade 1. Dette understøttede, at tanden 6- var svækket og havde et behandlingsbehov, før forsikringen trådte i kraft.

Disse forhold, sammenholdt med forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning af allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger, førte til nævnets afgørelse. Klagerens øvrige anbringender kunne ikke føre til et andet resultat.