Tvisten om invalidesum og børnepension: Uenighed om forsikringsbetingelsernes fortolkning og tidspunkt for forsikringsbegivenhedens indtræden

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og P+, Pensionskassen for Akademikere, vedrørende størrelsen af en udbetalt invalidesum og retten til børnepension. Den centrale uenighed drejer sig om, hvilke forsikringsbetingelser – fra 2016 eller 2022 – der er gældende for forsikringsbegivenheden.

Sagens baggrund

Forsikringstageren blev sygemeldt i 2014 med følger efter en hjernerystelse og har siden 2017 været deltidsansat. Han blev tilkendt invalidepension fra 1. oktober 2016. Efter en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (AFF) nr. 98951 af 24. maj 2023, hvor nævnet fandt, at klageren havde ret til invalidepension uden varighedsbegrænsning fra 1. januar 2022, udbetalte P+ en invalidesum på 250.000 kr. fra den tilknyttede gruppeforsikring. Forsikringstagerens barn er født i slutningen af 2017.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstår primært, at invalidesummen skal reguleres til 498.100 kr. i henhold til de forsikringsbetingelser, der var gældende i 2016, da han først opnåede ret til og blev tilkendt invalidepension. Subsidiært påstår klageren, at hans barn skal tilkendes børnepension, såfremt 1. januar 2022 anses for den bestemmende dato for retten til invalidepension, og den udbetalte invalidesum på 250.000 kr. fastholdes (med morarenter).

Klagerens centrale argumenter

Klageren anfører, at den bestemmende dato for invalidesummen bør være 1. oktober 2016, hvor retten til invalidepension blev etableret. Han henviser til JØP publikationerne "Invalidepension JØP" (december 2015) og "Gruppeforsikringer JØP" (juni 2014) samt pensionsoversigten pr. 1. marts 2016, som indikerer en invalidesum på ca. 500.000 kr. Klageren bestrider P+'s sondring mellem "midlertidig" og "varig" invalidepension, da disse termer først blev introduceret i P+'s nyere betingelser og ikke var en del af aftalegrundlaget i 2016. Han mener, at AFF's kendelse 98951 alene fastslog, at hans ret til invalidepension ikke længere kunne tidsbegrænses fra 1. januar 2022, og ikke at retten først opstod på denne dato. Klageren påpeger, at P+'s forskellige udlægninger af den bestemmende dato for invalidesum og børnepension er modstridende.

Selskabets centrale argumenter

P+ fastholder, at forsikringsbegivenheden for invalidesummen er tidspunktet for tilkendelse af varig invalidepension. Da AFF's kendelse 98951 fastslog, at klageren havde ret til varig invalidepension fra 1. januar 2022, er det gruppeforsikringsbetingelserne for 2022, der er gældende. Disse betingelser fastsætter invalidesummen til 250.000 kr. for personer under 45 år. P+ anfører, at gruppeforsikringerne er etårige og ændres årligt. Vedrørende børnepension afviser P+ kravet med henvisning til P+ Regulativ 2007, § 9, stk. 1, som kræver, at barnet skal være undfanget, før medlemmet opnår ret til invalidepension. Da klagerens barn er født i slutningen af 2017, og klageren opnåede ret til invalidepension 1. oktober 2016, opfyldes kravet ikke.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• P+ Regulativ 2007 (tidligere JØP Regulativ 2)
• JØP publikationer: "Invalidepension JØP" (december 2015) og "Gruppeforsikringer JØP" (juni 2014)
• P+ Gruppeforsikring Januar 2023
• Pensionsoversigt pr. 1. marts 2016
• Tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring: sag nr. 97884 (17. august 2022) og sag nr. 98951 (24. maj 2023)
• Lægelige erklæringer, herunder neurokirurgisk speciallægeerklæring af 21. januar 2018 og psykiatrisk speciallægeerklæring af 31. august 2021.

Selskabet, P+, Pensionskassen for Akademikere, skal anerkende, at klageren har ret til udbetaling af en invalidesum på 498.100 kr. Restudbetalingen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen (Flertallet)

Flertallet har lagt vægt på, at klageren blev tilkendt løbende invalidepension af selskabet pr. 1. oktober 2016 og kontinuerligt har modtaget ydelser siden da. Tilkendelse af løbende invalidepension kræver ifølge pensionsregulativet, at sikredes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, og at nedsættelsen er af en vis varighed. Flertallet har tidligere fastslået, at klagerens erhvervsevne (i hvert fald) pr. 1. januar 2022 er varigt nedsat.

Det fremgår af bilag til pensionsoversigt af 1. marts 2016, at "Erhvervsaktive medlemmer under 60 år er dækket af en invalidesumsforsikring, der bliver udbetalt som en engangssum i forbindelse med tilkendelse af invalidepensionen." Af pjecen "Invalidepension" fra december 2015 fremgår det, at "Hvis du ... går på invalidepension fra aktivt medlemskab ... har du ret til invalidesum fra JØPs gruppeforsikring, når du tilkendes invalidepension fra JØP. Invalidesummens størrelse afhænger af din alder på det tidspunkt, hvor invalidepensionen træder i kraft." Det fremgår af pjecen "Gruppeforsikringer" fra juni 2014, at "Såfremt et gruppemedlem tilkendes invalidepension af JØP, jf. reglerne for karens i JØP, bliver der udbetalt invalidesum til gruppemedlemmet. ... Invalidesummens størrelse afhænger af gruppemedlemmets alder ved invalidepensionens tilkendelse, dog tidligst pr. den dato fra hvilken pensionen udbetales".

Flertallet bemærker, at selskabet – trods opfordring hertil – ikke har fremlagt skriftlige aftalevilkår for gruppeforsikringen, som var gældende på tidspunktet for tilkendelsen af invalidepension den 1. oktober 2016, og som underbygger, at selskabet er berettiget til at anse forsikringsbegivenheden i relation til invalidesum for først indtrådt den 1. januar 2022 med den konsekvens, at det er forsikringssummen pr. 1. januar 2022, der skal udbetales til klageren. Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Flertallet finder i relation til klagerens subsidiære påstand, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale børnepension til klagerens barn født i 2017, idet barnet først er undfanget, efter at klageren blev tilkendt invalidepension den 1. oktober 2016. Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af bilaget til pensionsoversigt af 1. marts 2016, at "Hvis du får tilkendt invalidepension og ... venter barn, får børnene udbetalt børnepension." Det fremgår af P+ Regulativ 2007, § 9, stk. 1, tidligere JØP Regulativ 2 af november 2019, at "Denne ret tilkommer børn, som er undfanget, før medlemmet ... har opnået ret til invalidepension."

Mindretallets begrundelse

Mindretallet bemærker, at invalidesummen er en del af pensionsordningens gruppeforsikring, som er en selvstændig forsikring tegnet i Forenede Gruppeliv. Det fremgår af forsikringsbetingelserne for gruppeforsikring af januar 2021, at gruppeforsikringen kan ændres hvert år. Mindretallet lægger til grund, at invalidesummen pr. 1. januar 2018 blev nedsat til 250.000 kr. for personer under 45 år.

Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har fastsat klagerens invalidesum til 250.000 kr. Mindretallet har blandt andet lagt vægt på, at det efter branchepraksis er sædvanligt, at udbetaling af en invalidesum fra en gruppeforsikring forudsætter, at den sikredes erhvervsevne kan anses for varigt nedsat i dækningsberettigende grad. Kriteriet – at nedsættelsen af erhvervsevnen skal være varig – fremgår af forsikringsbetingelserne for Gruppeforsikring fra januar 2021. Dette kriterium må lægges til grund, uanset at der ikke er fremlagt gruppeforsikringsbetingelser fra før 2021.

Mindretallet har videre vægt på, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne må anses for varigt nedsat med mindst 2/3, før invalidesummen den 1. januar 2018 blev sat ned. Forsikringsbegivenheden for invalidesummen er derfor ikke sket før den 1. januar 2018. Mindretallet bemærker, at nævnet i to tidligere sager 97884 og 98951 har truffet afgørelser i relation til omfanget af klagerens erhvervsevnetab, og nævnet henviser til sagsfremstillingerne og sine udtalelser i disse sager.

Mindretallet finder i relation til klagerens subsidiære påstand, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale børnepension til klagerens barn født i 2017, idet barnet først er undfanget, efter at klageren blev tilkendt invalidepension den 1. oktober 2016. Mindretallet bemærker, at børnepensionen ikke er en del af gruppeforsikringen, og at børnepension efter forsikringsbetingelserne følger samme tilkendelseskriterium som den løbende invalidepension i relation til erhvervsevnetabets omfang.