Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Gjensidige Forsikring vedrørende afslag på dækning af psykologsamtaler til forsikringstagerens barn under en sundhedsforsikring med børnedækning.
Klagerens barn, der er diagnosticeret med autisme og ADHD, har i knap 11 måneder været uden et passende skoletilbud efter at være blevet udskrevet fra sin tidligere friskole. Denne situation har medført, at barnet har udviklet belastningsreaktioner, herunder restriktiv spisning, lav frustrationstærskel og dårlig søvn. Barnets læge har anbefalet samtaleterapi som behandling for disse reaktioner. En speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri har ligeledes anbefalet et terapeutisk forløb for at afhjælpe barnets belastningsreaktioner, som er opstået som følge af nederlag i skole- og sociale relationer.
Klagerens påstande: Klageren ønsker, at Gjensidige Forsikring dækker udgifterne til psykologsamtaler for barnet. Klageren anfører, at barnets belastningsreaktioner er en direkte følge af den manglende skoleplacering og er uafhængige af barnets diagnoser (autisme og ADHD). Klageren mener, at selskabet har foretaget en generaliseret forskelsbehandling og ikke en individuel vurdering, idet selskabet automatisk afviser dækning på grund af barnets diagnoser, hvilket klageren opfatter som diskrimination på grund af handicap/funktionsnedsættelse. Klageren fremhæver, at autisme og ADHD ikke kan behandles terapeutisk, og at barnet er velmedicineret for ADHD, hvorfor den ansøgte terapi alene vedrører belastningsreaktionen.
Selskabets påstande: Gjensidige Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at behandlingsforløbet betragtes som værende af "høj kompleksitet", hvilket er undtaget dækning ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet argumenterer for, at barnets nuværende belastningsreaktion ikke objektivt kan adskilles fra de diagnosticerede tilstande (autisme og ADHD). De anfører, at der er tale om et komplekst sygdomsbillede med flere lidelser, som kræver et tværfagligt behandlingstilbud, og at forsikringen ikke dækker udredning og behandling af ADHD/ADD samt lidelser inden for autismespektret. Selskabet afviser, at der er tale om automatisk afvisning eller forskelsbehandling på grund af handicap.
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabets afslag på dækning af psykologbehandling til klagerens barn er berettiget i henhold til forsikringsbetingelserne.
Nævnet lægger vægt på, at klagerens barn er omfattet af en kollektiv sundhedsforsikring med børnedækning. Forsikringsbetingelserne for "Behandlingsforsikring Privat, januar 2022" udelukker "Udredning- og/eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet". Ordforklaringen definerer "høj kompleksitet" som et "komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/sygdomme og eller forløb, som kræver tværfagligt behandlingstilbud og tilstande/forløb, som kan sidestilles hermed".
Baseret på de lægelige oplysninger, herunder at barnet er udredt med autisme og ADHD og har udviklet en belastningsreaktion som følge af mange nederlag i relation til skole og sociale relationer, vurderer nævnet, at behandlingsforløbet falder ind under definitionen af høj kompleksitet. En speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri har anbefalet et forløb hos en terapeut med erfaring og viden om børn med autisme, hvilket understøtter vurderingen af et komplekst sygdomsbillede, der kræver tværfaglig hjælp.
Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afslag på dækning af psykologbehandlingen, da forløbet er undtaget dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.
Vedrørende klagerens påstand om forskelsbehandling på grund af handicap, bemærker nævnet, at det ikke har grundlag for at tage stilling til, om klagerens barn har et handicap i Handicapdiskriminationslovens forstand. Nævnet har derfor ikke inddraget denne lov i sin afgørelse og henviser klageren til at indgive en klage til Ligebehandlingsnævnet, hvis klageren ønsker en vurdering heraf.
Social- og BoligministerietSelvom flere børn og unge med autisme bliver anbragt, er andelen faldet siden 2013.
Folkekirkens Uddannelses- og Videnscenter
Klageren havde tegnet en børneforsikring med sygdomsdækning i If Skadeforsikring for sin søn. Sønnen fik konstateret infantil autisme, hvorefter klageren søgte om udbetaling fra forsikringen. Selskabet afviste at yde dækning, idet forsikringen ikke dækker psykiske lidelser, adfærdsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder og lignende, som er omfattet af diagnosekoderne F00 til F99 i WHO's internationale sygdomsklassifikation, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.7.
Klageren anførte, at de eneste sygdomme, der ikke er dækket af policen, er dem, der er nævnt i punkt 3.2 og 4.2, som omhandler helbredsoplysninger vedrørende sønnens hørelse. Klageren mente, at formuleringen i de generelle vilkår punkt 3.7 var for vag, og at den udleverede information var mangelfuld. Klageren påpegede desuden, at der var blevet foretaget rettelser i policen, hvilket han tolkede som et forsøg på at påvirke afgørelsen.
Karin Bräuner Vium Mikkelsen har forsvaret sin ph.d.-afhandling om (børne)konfirmander med autismespektrumforstyrrelse. Forløbet har været et samarbejde mellem Københavns Universitet, Aalborg Stift og FUV.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen Tourette syndrom, da sygdommen ikke kategoriseres som en medfødt sjælden sygdom grundet dens hyppighed i befolkningen.
Selskabet fastholdt, at de generelle forsikringsvilkår er gældende, selvom policen er udstedt med et forbehold for en forudbestående lidelse. Selskabet henviste til, at børneforsikringen dækker varigt mén som følge af sygdomme, men med undtagelse af psykiske lidelser, jf. forsikringsvilkår nr. 63-04 pkt. 3.7.
Klageren havde en børnesundhedssikring i Danica Pension og klagede over selskabets afvisning af at dække udgifterne til ...
Læs mereKlageren har en sundhedsforsikring hos PFA Pension og søger dækning for psykologisk behandling efter et selvmordsforsøg....
Læs mereForslag til lov om forsikringsvirksomhed i tværgående pensionskasser, livsforsikringsselskaber og skadesforsikringsselskaber m.v. (lov om forsikringsvirksomhed)
