Sag om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne - Danica Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Danica Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren har siden 1. december 2017 været omfattet af en firmapensionsordning hos Danica Pension, der inkluderer dækning ved tab af erhvervsevne. Hun sygemeldte sig den 10. februar 2020 og anmeldte tab af erhvervsevne den 19. oktober 2021. Danica Pension afslog hendes krav den 9. marts 2023 og fastholdt afslaget efter en anke den 1. august 2023.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i Danica Pensions afgørelse og mener, at hendes erhvervsevne er nedsat i tilstrækkeligt omfang til at berettige udbetaling fra forsikringen samt præmiefritagelse fra den 10. maj 2020. Hun anfører, at hun siden en ulykke i 1999 har haft kroniske smerter i nakke, ryg og skulder, samt ørhed, svimmelhed og koncentrationsbesvær. Hun måtte i 2002 opgive sit arbejde på grund af disse smerter. Klageren fremhæver, at hendes helbredstilstand forværredes i 2016 efter en operation for frossen skulder, og at hun oplever stor træthed og udmattelse efter kort tids aktivitet. Hun har fremlagt lægeattester, der viser behov for skånehensyn, og en kommunal vurdering, der indikerer, at hun ikke kan genindtræde på arbejdsmarkedet. Hun anser både sin fysiske og kognitive arbejdsevne som afprøvet og har søgt seniorpension.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen på grund af helbredsmæssige årsager, og at hun derfor ikke er berettiget til dækning. Selskabet anfører, at bevisbyrden for erhvervsevnetabets omfang påhviler klageren. De lægger vægt på, at klagerens helbredstilstand har været stabil i en årrække, og at den oprindelige skulderfraktur fra 1999 var ukompliceret og ikke forventes at medføre varige gener. Selskabet påpeger, at der ikke er objektive tegn på skade eller belastning af klagerens højre skulder, og at der mangler lægelig dokumentation for en fremadskridende forværring af klagerens helbredstilstand. De bemærker, at klageren har været i stand til at arbejde over halv tid i ca. 21 år efter ulykken, og at hendes afskedigelse i 2018 skyldtes kundenedgang, ikke sygdom. Selskabet anfører desuden, at klagerens virksomhedspraktik var for kort til at give et retvisende billede af hendes erhvervsevne på det brede arbejdsmarked, og at hendes aktiviteter i hjemmet indikerer en betydelig arbejdsevne. Endelig fremfører selskabet, at kriterierne for seniorpension adskiller sig fra forsikringens dækningsbetingelser, og at klagerens krav potentielt er forældet, hvis det skyldes ulykken i 1999.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens oplysninger, at klageren ikke har bevist, at hun har et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at sagens lægelige og kommunale oplysninger ikke beskriver helbredsmæssige gener, som er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Der er ikke objektive helbredsmæssige fund, der sandsynliggør klagers subjektive gener, og de to speciallæger i ortopædkirurgi har fundet normale forhold og intet muskelsvind i klagers skuldre.

Det er bemærket, at klageren alene var sygemeldt i 5 måneder efter ulykken den 26. november 1999, og at hun herefter genoptog sit daværende arbejde frem til juni 2002. Klageren arbejdede desuden 28,75 timer om ugen fra 2004 til 2018 indenfor et nyt fag, trods de anførte gener.

Virksomhedspraktikken, som klageren deltog i, var af kortere varighed, og det er nævnets vurdering, at det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Endelig bemærker nævnet, at den kommunale tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job. Dette betyder, at en tilkendt seniorpension ikke automatisk medfører ret til dækning under forsikringsaftalen.