Afvisning af dækning for implantatbehandling grundet tidligere anbefaling om krone

Klageren har en tandforsikring hos Dansk Tandforsikring tegnet den 1. juli 2020. I april 2023 indsendte klageren regninger for en implantatbehandling af tand +6, som var blevet bortopereret efter et brud.

Dansk Tandforsikring afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning for protetiske behandlinger (såsom implantater), hvis de var planlagt, anbefalet eller igangværende før forsikringens tegningstidspunkt. Selskabet henviste til en tandlægejournal fra 20. februar 2018, hvoraf det fremgik, at der blev anbefalet en kronebehandling af tanden.

Klageren bestred selskabets afvisning og anførte, at den anbefalede kronebehandling fra 2018 ikke var korrekt, og at han aldrig var blevet gjort bekendt med denne anbefaling. Han forklarede, at tanden i 2018 fik en plastfyldning, som fungerede upåklageligt. Klageren fremhævede desuden, at tandlægen i juli 2020, kort efter forsikringens ikrafttræden, anbefalede og udførte en plastbehandling af samme tand, hvilket ifølge klageren måtte betyde, at den tidligere anbefaling fra 2018 ikke længere var gældende. Klageren ønskede, at selskabet skulle dække udgifterne til implantatbehandlingen og indhente korrekt information om skadesforløbet.

Selskabet fastholdt sin afvisning og argumenterede for, at journalen klart dokumenterede en anbefaling af protetisk behandling (krone) den 20. februar 2018, altså før forsikringens tegningstidspunkt.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klagerens tandlæge har anbefalet protetisk behandling af tanden +6, inden forsikringen trådte i kraft. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Tanden +6 fik en plastfyldning i forbindelse med en undersøgelse den 20. februar 2018, hvor tandlægen samtidig anbefalede en krone.
• Fra 5. februar 2018 og frem til den senere kronebehandling blev der foretaget flere flerfladede plastfyldninger, rodfyldninger samt rodbehandling på tanden +6. Dette understøtter, at tanden +6 var svækket og havde et behandlingsbehov, før forsikringen trådte i kraft.
• Af forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 fremgår det, at forsikringen ikke dækker allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger.