Afslag på dækning for kritisk sygdom (blodprop) grundet manglende bevis på CT/MR-scanning

En forsikringstager anmeldte en sag til sin forsikring for kritisk sygdom hos Danica Pension, idet han mente at have haft en blodprop i hjernen. Han søgte om udbetaling af forsikringssummen på baggrund af vedvarende symptomer som smerter, savlen, hukommelsesbesvær og træthed.

Parternes påstande

Klagerens påstand: Klageren fastholdt, at hans symptomer skyldtes en blodprop og mente sig berettiget til erstatning. Han henviste senere til, at en læge havde observeret "hvide pletter" på en scanning, som han tolkede som bevis for en blodprop.

Selskabets påstand: Danica Pension afviste kravet med henvisning til forsikringsbetingelserne. Selskabet argumenterede for, at en dækningsberettigende diagnose for blodprop i hjernen (apopleksi) kræver, at skaden er objektivt påvist ved en CT- eller MR-scanning. Da alle scanninger foretaget i forbindelse med klagerens indlæggelser i 2021 viste normale forhold, var beviskravet i policen ikke opfyldt.

Sagsforløb og medicinske undersøgelser

Klageren blev indlagt i januar og februar 2021 med symptomer som svimmelhed, dobbeltsyn og snøvlende tale. Under indlæggelserne blev der foretaget en række undersøgelser:

Lægerne konstaterede en uoverensstemmelse mellem klagerens subjektive gener og de objektive fund. Den endelige lægelige vurdering var, at diagnosen apopleksi ikke med sikkerhed kunne opretholdes. I stedet blev der peget på mulige årsager som en kombination af tidligere lidelser, behov for briller og en mulig funktionel overbygning. Lægerne rejste desuden mistanke om, at klageren havde haft Transitorisk cerebral iskæmi (TCI), hvilket ikke er dækket af forsikringen.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet fastslog, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for, at betingelserne for dækning er opfyldt. Sagen drejede sig om fortolkningen af forsikringsbetingelsernes punkt 6 vedrørende "Blodprop i hjernen eller hjerneblødning (apopleksi)".

Nævnets afgørelse var baseret på følgende centrale punkter:

• Krav om scanningbevis: Forsikringsbetingelserne kræver eksplicit, at en hjerneskade skal være påvist ved en CT- eller MR-scanning for at være dækningsberettiget. Klageren gennemgik adskillige CT- og MR-scanninger i 2021, som alle viste normale forhold uden tegn på blodprop eller hjerneblødning.

• Lægelig konklusion: Det fremgik af et konsultationsnotat fra hospitalet den 17. marts 2021, at apopleksidiagnosen (blodprop) ikke med sikkerhed kunne opretholdes efter de omfattende undersøgelser.

• Udelukkelse af TIA: Forsikringsbetingelserne undtager specifikt dækning for Transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/Transitorisk iskæmisk attak (TIA). Et journalnotat fra 23. januar 2021 pegede netop på, at klagerens symptomer kunne skyldes TIA'er.

Da klageren ikke kunne bevise, at han opfyldte det afgørende diagnosekriterium om en positiv CT- eller MR-scanning, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag på udbetaling.