Afgørelse vedrørende méngodtgørelse efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist om méngodtgørelse efter en faldulykke, hvor klageren søger yderligere erstatning for skader udover det allerede anerkendte mén i højre knæ.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 13. september 2019 en faldulykke, der skete den 11. september 2019, hvor hun snublede over et løst tæppe i en forretning. Hun pådrog sig skader i højre knæ, hoved, venstre håndled, venstre tommelfinger og venstre vrist. Selskabet anerkendte hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Klageren ønsker erstatning for smerter og mén i sin venstre fod og venstre håndled, da hun mener at have yderligere ret til 5% mén udover det, der allerede er udbetalt for knæet. Hun har anført, at hun gentagne gange har forsøgt at gøre sin læge opmærksom på smerterne i håndled og fod, men at dette ikke altid er blevet korrekt noteret i journalen eller grundigt undersøgt.

Selskabets vurdering

Selskabet indhentede lægelige bilag og forelagde sagen for sin lægekonsulent. Lægekonsulenten oplyste, at der ikke var årsagssammenhæng til gener fra skulder, hænder eller fodled, men at knægener kunne anerkendes, dog med forudbestående slidgigt.

Sagen blev herefter oversendt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en vurdering af det samlede varige mén. AES indhentede en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring, som konkluderede medicinsk årsagssammenhæng til højre knæ, men ingen juridisk eller overvejende sandsynlig medicinsk årsagssammenhæng til skuldre, hænder eller fodled. Dette skyldtes manglende dokumentation for strakssymptomer og/eller forudbestående degenerative forandringer.

AES vurderede det varige mén efter ulykken til 5% for højre knæ, idet de isolerede de skadesrelaterede gener fra de forudbestående gener. Klageren klagede over denne vurdering, men AES fastholdt sin udtalelse.

Selskabet fastholder derfor, at det varige mén efter ulykken udgør 5%, og at der ikke er årsagssammenhæng til generne i skulder, hænder og fodled.

Oversigt over skader og vurderinger

Relevante forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker ulykkestilfælde. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden. Betingelserne udelukker dækning for forværring af følger, der skyldes sygdom, forudbestående eller tilstødende sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ikke før ulykkestilfældet. Erstatning for varigt mén udbetales, hvis ulykkestilfældet er direkte årsag til, at forsikrede pådrager sig varigt mén på 5% eller derover.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren har ikke bevist, at hun er påført et varigt mén på mere end 5 procent som følge af den anmeldte ulykke.

Nævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser af 29. september 2022 og 27. januar 2023. Disse udtalelser vurderede klagerens varige mén som følge af ulykken den 11. september 2019 til 5 procent. AES vurderede desuden, at der ikke er årsagssammenhæng til klagerens gener i venstre hånd, venstre 1. finger og venstre fod som følge af manglende dokumentation for strakssymptomer.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.