Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet forældelse og ophørt dækning

Sagen omhandler en klagers krav om dækning ved tab af erhvervsevne under en pensionsordning hos AP Pension. Klageren, der tidligere var ansat i en virksomhed, blev sygemeldt i flere perioder med psykiske lidelser.

Klagerens pensionsindbetalinger ophørte i juni 2019 efter fratrædelse. AP Pension sendte i juli 2019 et brev, der informerede klageren om mulighederne for pensionsordningen, herunder at forsikringsdækninger ville bortfalde, hvis han ikke reagerede inden 14. august 2019. Klageren reagerede ikke, og forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne bortfaldt derfor 1. oktober 2019. Selskabet bekræftede dette i et brev af 4. oktober 2019.

Klageren anmeldte først sit krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne 25. april 2023, angivende 17. marts 2018 som første sygedag. Han argumenterer for, at der er tale om ét samlet sygeforløb, selvom han i perioder forsøgte at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Han blev oprindeligt diagnosticeret med stress, depression og angst og troede, han ville blive rask. Først i marts 2023 fik han diagnosticeret en personlighedsforstyrrelse, som han mener er den underliggende årsag til hans tilstand, og som har forhindret ham i at handle tidligere på grund af manglende overskud og hjemløshed.

AP Pension afviser kravet. Selskabet anfører, at klagerens krav for de to første sygeperioder (marts-september 2018 og december 2018-juli 2019) er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, da kravet skulle have været anmeldt senest 3 år efter, at klageren blev bekendt med det. For den tredje sygeperiode (fra 27. november 2020) gør selskabet gældende, at forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne var ophørt, inden denne periode startede. Selskabet bestrider desuden, at en personlighedsforstyrrelse er en psykisk sygdom, der berettiger til dækning under forsikringen, og fremhæver, at forsikringsbetingelserne eksplicit udelukker forhold, der ikke skyldes sygdom eller ulykke, fra vurderingen af erhvervsevnenedsættelse.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning, og begrunder dette med følgende:

• Forældelse af krav for de to første sygemeldingsperioder (før 25. april 2020):

  • Klagerens krav på ydelser, der forfaldt før 25. april 2020 (svarende til 3 år før anmeldelsen), er forældet.
  • Nævnet henviser til, at en fordring på pension, der forfalder med bestemte mellemrum, forældes i sin helhed efter 10 år regnet fra den dag, da den sidste ydelse blev betalt, eller fra den dag, da den første ydelse kunne kræves betalt, jf. Forældelsesloven § 8. For de enkelte ydelser gælder desuden en 3-årig forældelsesfrist, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.
  • Klagerens symptomer, som på daværende tidspunkt blev diagnosticeret som angst/stress/depression, var tilstrækkelige til, at han kunne have anmeldt sit krav om dækning til selskabet tidligere.

• Ophør af forsikringsdækning forud for den tredje sygemeldingsperiode (fra 27. november 2020):

  • Klagerens pensionsindbetalinger ophørte 30. juni 2019.
  • Selskabet sendte 24. juli 2019 et brev, hvor klageren blev bedt om at overveje at beholde sine forsikringsdækninger.
  • Selskabet meddelte 4. oktober 2019, at klageren var overgået til hvilende medlem uden forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne.
  • Sygemeldingsperioden fra 27. november 2020 betragtes som en selvstændig ny forsikringsbegivenhed, der indtrådte efter forsikringens ophør.
  • Klageren var ikke sygemeldt hos kommunen i den mellemliggende periode fra juli 2019 til 27. november 2020.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.