Afvisning af erstatning for mén efter hjernerystelse - manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Købstædernes Forsikring GS vedrørende afvist erstatning under en privat ulykkesforsikring efter en hændelse den 28. oktober 2018.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 16. december 2019, at hun den 28. oktober 2018 fik bilens bagklap ned i venstre side af panden. Dagen efter opsøgte hun skadestuen med hovedpine og kvalme. Første kontakt med egen læge var den 30. november 2018. Klageren har efterfølgende oplevet en række gener, som hun tilskriver hændelsen.

Klagerens påstande

Klageren ønsker erstatning for hjernerystelse, varige mén og tab af erhvervsevne på 50%. Hun anfører, at både forsikringsselskabet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har baseret deres afgørelse på en dårlig og mangelfuld speciallægeerklæring, som angiveligt er blevet annulleret, men ved en fejl sendt rundt. Klageren mener, at kommunen har anerkendt hendes mén efter hjernerystelse og tilkendt hende refusion under fleksjobordningen på grund af væsentlig nedsat arbejdsevne.

Selskabets og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering

Købstædernes Forsikring har afvist at udbetale erstatning, da de vurderer, at klagerens nuværende gener er uden årsagssammenhæng til den anmeldte hændelse. Selskabet henviser til, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, der forårsager varige mén eller død, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.1. De dækker dog ikke tilstande, der efter lægelig erfaring ikke kan antages at være en følge af et ulykkestilfælde, men skyldes sygdom eller sygelige forandringer, jf. punkt 6.7.1. Selskabet fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for en kausal sammenhæng.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i deres vejledende udtalelse vurderet, at klagerens varige mén er mindre end 5%, og at der ikke er sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens aktuelle gener. Denne vurdering er fastholdt efter en genvurdering.

Medicinsk dokumentation

Flere lægelige dokumenter er indhentet, herunder journalnotater fra akutmodtagelsen, neurologisk ambulatorium og hovedpinecenter, samt speciallægeerklæringer. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer og udredningsforløb. De objektive fund er generelt normale, og der er ikke fundet neurologiske årsager til klagerens symptomer. En neurologisk speciallægeerklæring af 25. marts 2021 konkluderer, at der er sammenhæng mellem de subjektive klager og de objektive fund, og at klageren har pådraget sig varige mén i form af konstante føleforstyrrelser, synsforstyrrelser, hævelse, udtrætning og smerter. Dog finder den samme erklæring ingen konkurrerende eller sammensatte skadeårsager. Selskabets rådgivende lægekonsulent har udtalt, at hændelsen ikke er medicinsk egnet til at medføre de symptomer, som klageren fremfører.

Oversigt over klagerens symptomer:

Klageren får ikke medhold i sin klage. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes nuværende gener er en direkte følge af den anmeldte ulykke den 28. oktober 2018. Dette skyldes, at de lægelige oplysninger, herunder neurologiske journalnotater og speciallægeerklæringer, ikke dokumenterer en kausal sammenhæng mellem hændelsen og klagerens symptomer. Der er fundet normale objektive forhold, og der er ikke identificeret neurologiske årsager til klagerens symptomer.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering, som konkluderede, at klagerens varige mén var mindre end 5% og at der ikke var sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. AES vurderede, at den anmeldte hændelse ikke var tilstrækkelig eller relevant til at forårsage de beskrevne gener. Klagerens henvisninger til en annulleret speciallægeerklæring og andre dokumenter har ikke ændret nævnets vurdering, da de ikke tilføjer nye oplysninger om belastningen ved hændelsen, der kunne ændre vurderingen af egnetheden af den anmeldte hændelse.