Afslag på erhvervsevnetabsdækning grundet manglende dokumentation for tilstrækkelig erhvervsevnenedsættelse ved fibromyalgi

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren over PFA Pensions afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1970'erne, startede i en pensionsgivende fuldtidsstilling den 1. august 2021 og blev omfattet af en pensionsordning hos PFA Pension den 1. november 2021. Hun blev sygemeldt den 27. januar 2022 på grund af fibromyalgi og blev opsagt pr. 30. april 2022.

Klageren var i arbejdsprøvning fra den 3. marts 2023 til den 15. juni 2023. Hun startede med en ugentlig arbejdstid på 4 timer, men dette var for meget for hende, hvorfor arbejdstiden i starten af maj 2023 blev sat ned til 2 timer om ugen.

Lægelige akter viser, at klageren kontaktede sin læge i marts 2021 med symptomer som træthed, hovedpine og øm muskulatur. I maj 2021 forværredes muskelsmerterne, og i september 2021 blev hun diagnosticeret med fibromyalgi. Journalnotater fra et rehabiliteringscenter i januar 2023 beskriver, at klageren har haft gener i mange år, og at hendes funktionsniveau er stationært og varigt nedsat.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

PFA Pensions påstande:

• PFA har afvist udbetaling med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er dokumenteret nedsat med mindst halvdelen forud for den 1. august 2022, eller med 2/3 efter den 1. august 2022.
• Selskabet anfører, at klageren har haft muskelsmerter i mange år, men formåede at arbejde fuld tid i et halvt år efter ansættelsen.
• PFA mener ikke, der er dokumenteret en helbredsmæssig forværring, der kan begrunde en reducering af erhvervsevnen fra fuld tid til under halv tid, eller en reduktion til 2 timer ugentligt i arbejdsprøvningen.
• Subsidiært gør PFA gældende, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat, inden forsikringen trådte i kraft.

Klagerens påstande:

• Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat til det ubetydelige og klart mindre end henholdsvis halvdelen eller 1/3.
• Klageren argumenterer for, at der er sket en klar udvikling i hendes symptomer, siden hun i starten af 2021 henvendte sig til sin læge med smerter.
• Klageren fremhæver, at fibromyalgi er en sygdom, der udvikler sig og spreder sig til flere kropsdele.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelser:
  • Før 1. august 2022: Ret til udbetaling hvis helbredsmæssig erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent, og indtjening er nedsat med mindst 10 procent.
  • Efter 1. august 2022 (privat ordning): Ret til udbetaling hvis helbredsmæssig erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller derunder, og indtjening er nedsat til en tredjedel eller derunder.
• Lægejournaler: Dokumentation for symptomdebut i marts 2021, forværring i maj 2021, og fibromyalgidiagnose i september 2021.
• Rehabiliteringscenter: Journalnotater fra januar 2023 og udskrivningsepikrise fra februar 2023, der beskriver klagerens funktionsniveau som stationært og varigt nedsat.
• Kommunale akter: Notater vedrørende arbejdsprøvning og skånehensyn, herunder vurderingen af, at 2 timers arbejdstid 2 dage om ugen var for meget for klageren.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne midlertidigt eller generelt har været nedsat med mindst halvdelen forud for den 1. august 2022, eller med mindst 2/3 efter den 1. august 2022. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvor den, der rejser et krav, skal bevise rigtigheden heraf.

Nævnet anerkender, at klageren har gener i form af blandt andet smerter i kroppen, træthed og kognitive problemer, og at hun som følge heraf har en række skånehensyn, herunder ingen tunge løft, begrænset trappegang, afvekslende arbejdsstillinger, kognitivt skånsomt arbejde og nedsat arbejdstid. Disse gener og skånehensyn tilsiger dog ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen i sit hidtidige arbejde eller på det brede arbejdsmarked under hensyntagen til skånehensynene.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i mange år tidligere havde haft smerter, og at hun i løbet af foråret 2021 havde en række kontakter til egen læge grundet en betydelig forværring af generne. På trods heraf arbejdede hun 37 timer om ugen fra den 1. august 2021 frem til 27. januar 2022. Nævnet bemærker, at der i sagen ikke er beskrevet en sådan helbredsmæssig forværring, som kan forklare, at klageren i den efterfølgende arbejdsprøvning alene har været i stand til at arbejde 2 timer om ugen.